---
title: "Психосоциальные проблемы при запущенных заболеваниях"
tags:
  - шизофрения
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Шизофрения и спектр психотических расстройств"
hub: "[[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]"
---

# Психосоциальные проблемы при запущенных заболеваниях


> **Раздел:** [[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Фримонта Л. Мейер, доктор медицины Редакторы разделов:Кеннет Э. Шмадер, доктор медициныСьюзан Д. Блок, доктор медицины Заместитель редактора:Джейн Гивенс, доктор медицины, MSCE
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

В данной теме представлен обзор психосоциальных проблем у пациентов с затяжным заболеванием, обращающихся в паллиативную помощь. Кроме того, эта тема содержит ряд вопросов для пациентов и опекунов, которые могут помочь врачу обсудить чувствительные вопросы. Конкретные вопросы, связанные с психосоциальными вопросами в паллиативной помощи, обсуждаются более подробно отдельно.

●(См.  «Коммуникация прогноза в паллиативной помощи».)

●(См.  «Обсуждение серьёзных новостей».)

● (См.  «Обзор духовности в паллиативной помощи».)

● (См.  «Обзор тревожности в паллиативной помощи».)

● (См.  «Оценка и управление депрессией в паллиативной помощи».)

● (См.  «Подход к оценке симптомов в паллиативной помощи».)

● (См.  «Сексуальность в паллиативной помощи».)

● (См. «Паллиативная помощь: последние часы и дни жизни».)

● (См  . «Подготовка детей и подростков к потере родителя или опекуна».)

РОЛЬ КЛИНИЦИСТА —

Клиницисты могут оказывать помощь пациентам в паллиативной помощи различными способами. Помимо удовлетворения медицинских потребностей, они помогают пациентам находить источники смысла и цели ближе к концу жизни. Клиницисты также могут помочь изучить чувства пациентов, включая грусть из-за прощания или тревогу по поводу того, что близкие подведут себя готовыми к смерти. Стоит отметить, что клиницисты не обязаны делать это в одиночку, и при необходимости они могут обращаться к капелланам, специалистам по психическому здоровью и коллегам из паллиативной помощи.

Клиницист может достичь этих целей, следующим образом:

●Выявление сильных и уязвимых сторон пациента

●Изучение духовных практик и убеждений (см. «Обзор духовности в паллиативной помощи»)

●Интересоваться другими аспектами возможного стресса (например, финансы, адаптация отношений с семьёй или близкими, самооценка)

Роль клиницистов в отношении распространённых проблем, с которыми сталкиваются пациенты в паллиативной помощи, обсуждается ниже.

Предварители для решения психосоциальных проблем — Управление психосоциальными проблемами требует адекватного контроля симптомов и обеспечения безопасных и поддерживающих отношений пациента с клиницистами.

Управление симптомами — эффективное управление симптомами повышает качество жизни и позволяет пациентам, их семьям или близким сохранять надежду, подтверждать важные связи и достигать чувства завершения. Хороший контроль симптомов даёт пациентам больше возможностей сохранять роли и деятельность, которые сделали жизнь значимой [1-9].

Физические страдания — одна из главных проблем, поскольку пациенты с запереченным заболеванием ожидают смерти [1,2,10]. Пациенты с различными прогрессирующими заболеваниями испытывают такие симптомы, как боль, усталость и одышка, которые часто являются обременительными и снижают качество жизни [11,12]. Психологические, социальные и духовные факторы могут усугублять физические симптомы. Например, депрессия может усиливать боль и другие соматические симптомы [13,14]. Когда физические, психологические и духовные источники страдания переплетаются, вызывая «тотальный болевой синдром», требуется полностью интегрированный клинический подход для решения множества измерений страдания [15]. (См.  раздел «Обзор комплексной оценки пациентов в паллиативной помощи», раздел «Области паллиативной оценки».)

Боль — один из самых страшных и тревожных симптомов для пациентов паллиативной помощи, особенно когда они приближаются к концу жизни. Боль искажает личность, поведение, настроение, принятие решений и умение справляться. Нелеченая боль может усугублять безнадёжность и тревожные мысли, что может заставить некоторых пациентов задуматься о том, чтобы ускорить смерть или даже самоубийство [15-19]. Хотя тревога и депрессия могут сделать боль менее терпимой и нарушить функционирование [20,21], боль также может усугублять тревожность, которая может исчезнуть при контроле боли.

К сожалению, боль может быть недооценена и/или недостаточно лечена у неизлечимо больного.

●Несколько факторов могут привести к тому, что пациенты недооценивают боль: беспокойство по поводу отвлечения врачей от лечения основного медицинского состояния, убеждение, что они заслуживают страдания из-за депрессии и вины или в ответ на экзистенциальный или духовный стресс, опасения по поводу зависимости, непонимание способов использования обезболивающих, невыносимые побочные эффекты обезболивающих и убеждение, что растущая потребность в медикаментах может указывать на скорую смерть [22-24].

●Даже если боль сообщается, врачи могут недолечить её из-за недоверия к соматической боли у пациента [25,26]; явные или тонкие предубеждения, основанные на расе, поле, социально-экономическом статусе или внешности [27]; или беспокойство по поводу обезболивания у пациентов с историей расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. (См. «Управление острой болью у пациента, хронически использующего опиоиды для лечения боли, не связанной с раком»).

Подробное обсуждение боли у пациентов паллиативной помощи приводится отдельно. (См.  «Обзор боли при раке: общие принципы лечения и болевые синдромы».)

Поддерживающие отношения между врачом и пациентом — отношения между врачом и пациентом могут быть важным источником утешения и безопасности для пациентов, их семей или близких. Однако, как и другие взаимоотношения, он может подвергаться нагрузке в течение неизлечимой болезни [28]. Если пациент не доверяет врачу, или качество коммуникации между ними низкое или напряжённое, врачу будет сложно оценить адаптацию пациента по мере прогрессирования болезни и обеспечить необходимую поддержку и чувство безопасности.

Клиницист может задать следующие вопросы, чтобы оценить состояние отношений с пациентом во время лечения. Ответы могут внести ясность в рабочие отношения и помочь понять ожидания пациента.

● «Как ты думаешь, насколько хорошо мы работаем вместе?»

● «Есть ли что-то, что я могла бы делать, чтобы быть полезной, но сейчас не делаю?»

Важность самосознания клинициста — в ответ на требования к времени и энергии, необходимым для реагирования на кризисные ситуации, врачи частоen справляются, подавляя или подавляя свои эмоции по отношению к пациентам. Однако важно, чтобы клиницисты оценивали эти чувства, которые могут влиять на терапевтические отношения. Отсутствие осознания собственных негативных эмоций или сильные положительные чувства к пациенту могут вызвать различные негативные реакции со стороны клинициста, такие как:

●Дистанцирование

●Чрезмерное вовлечение

●Передача отсутствия сострадания

●Неспособность устанавливать адекватные ограничения поведения пациентов

●Внезапное прекращение или передача ухода за пациентом без обеспечения надлежащей правовой процедуры

Кроме того, сильные эмоции в ответ на пациентов и/или их близких могут свидетельствовать о том, что у пациента (или его близких) присутствуют неосознанные или невыраженные проблемы, например, недиагностированное психиатрическое заболевание (например, депрессия или расстройство личности) [2,10,29-34].

Выделение нескольких минут на размышления о своей нагрузке в конце дня и периодический анализ сложных случаев с коллегой могут помочь клиницистам стать более осознанными в своих эмоциональных реакциях.

Проверка — При обсуждении чувствительных вопросов с пациентами может быть важно время от времени проверять их вопросы, например:

● «Я отвечаю на твой вопрос?»

● «Как идут дела?»

●Для пациента, принимающего обезболивающие (например, морфин): «Были ли у вас опасения по поводу того, что теперь вам нужно регулярно принимать морфин?» Этот вопрос позволяет врачу оценить страхи по поводу зависимости от обезболивающих.

Регистрация позволяет врачу прояснить опасения пациента, отслеживать развитие его опасений и предоставлять необходимое количество информации, чтобы избежать перегрузки пациента избыточным объёмом информации.

РАСПРОСТРАНЁННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАПУЩЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Значение болезни — когда происходят плохие вещи, люди ищут причину, чтобы их объяснить. Например, пациент может винить себя в том, что он «вызвал» свой рак, или связать хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ) или терминальную сердечную недостаточность с тем, что он был (или есть) курильщиком. В отличие от этого, другие пациенты могут воспринимать свою болезнь как свидетельство покинутости Богом, особенно если боятся, что остаток жизни будет наполнен страданиями до самой смерти.

Клиницист может получить представление о уникальном воздействии заболевания на пациента и его близких, задавая пациенту открытые вопросы, которые формируют повествование о том, что, по его мнению, произошло [35-37]. Примеры подходящих вопросов включают:

● «Как вы понимаете, что значит эта болезнь?»

● «Как ты думаешь о том, что с тобой случилось?»

● «Что вы думаете о причинах этой болезни?»

●"Что было для тебя самым трудным? Для своей семьи или других в доме?»

Таким образом, клиницисты могут определить значение болезни и то, что, по мнению пациента, вызвало его, выявить фактические неточности в медицинской ситуации и исправить любые недоразумения относительно цели любых лечений [15,38]. Такие беседы могут помочь прояснить ценности и опыт пациента и его семьи в отношении болезни. Кроме того, они могут указывать на духовный или экзистенциальный стресс, нарушения в личных отношениях или наличие депрессии, что может требовать участия других членов команды паллиативной помощи (например, духовных лидеров, психологов и/или социальных работников).

Потеря достоинства — Серьёзная болезнь может привести к постепенному ослаблению чувства собственной ценности и смысла жизни, что приводит к потере достоинства. Вопросы, связанные с достоинством в условиях неизлечимой болезни, включают:

●Изменения в идентичности и функционировании ролей

●Опасения по поводу «незавершённых дел»

●Опасения по поводу наследия

●Вопросы о текущей цели жизни

●Чувство духовной отчуждености

●Чувство неподдержки или непонимания со стороны семьи, других близких или медицинских работников

Неконтролируемые физические симптомы, депрессия, тревожность и когнитивное затуманение также приводят к потере достоинства и контроля, а также к ощущению ухудшения. Клиницисты, непосредственно связанные с пациентом, могут поддержать его «целостность», просто показывая интерес к жизни и его заботе, выходящим за пределы болезни. Исследование 2016 года, направленное на формирование консенсуса среди жителей домов престарелых, получающих паллиативную помощь, обобщает меры по сохранению достоинства, которые включают не заставлять жителей чувствовать себя обузой для других, не говорить персоналом о жильцах при других, позволять жителям делать выбор в повседневной жизни, уважать личное пространство и их потребность в приватности, а также предоставлять свободу жалобы без страха перед последствиями [39].

Зависимость — Многие пациенты теряют физический и психологический контроль по мере прогрессирования болезни, вызывая стыд и страх, что может усилить изоляцию. Растущая потребность в помощи в повседневных делах может быть унизительной и даже заставить пациентов думать о том, чтобы ускорить смерть.

По мере роста физической зависимости чувство уязвимости и беспомощности усиливает опасения о том, чтобы стать бременем для членов семьи или других близких в эмоциональном, физическом и финансовом плане [40]. Кроме того, пациент может столкнуться с уменьшающейся сферой контроля, особенно при отказе от ролей и обязанностей [41]. Чувства гнева, вины, скуки, одиночества и отчуждения часто встречаются у пациентов, теряющих независимость. Стыд может возникать из-за интенсивности этих эмоций, и пациенты могут испытывать стресс из-за того, что не чувствуют себя собой. Одним из последствий может быть кратковременное увеличение семейных или семейных конфликтов и конфликтов из-за смены обязанностей.

Если пациент выражает опасения по поводу растущей зависимости от других, клиницист должен поощрять пациента говорить о своих трудных чувствах. Это часто позволяет врачу дать уверенность в том, что такие мысли отражают распространённую реакцию на серьёзное заболевание. Для развития этого диалога клиницист может задать следующие вопросы:

● «Каково это — больше зависеть от других?»

●"Есть ли у вас опасения по поводу того, что вы обременяете других? Как это влияет на вас?»

● «Какие важные для тебя вещи ты всё ещё можешь делать?»

● «От чего тебе пришлось отказаться?»

● «Какие у вас опасения по поводу контроля симптомов?»

● «Чувствуете ли вы, что смогли выразить свои пожелания относительно лечения с вашей клинической командой, семьей или другими близкими?»

● «В каких ситуациях ты переживаешь Это может быть слишком тяжело для тех, кого ты любишь и на которых полагаешься? Или для тебя это слишком тяжело?»

Слушание пациента о обсуждении этих вопросов часто достаточно для утешения, но важно, чтобы врач не отвечал случайно. Например, пациентам не следует говорить «Не волнуйтесь ни о чём» в ответ на опасения по поводу беспомощности. Такие реакции могут даже усиливать чувство зависимости и изоляции у пациента.

Если такие чувства, как гнев, угрожают отношениям пациента или приводят к опасному поведению, врач должен напрямую заняться ситуацией и оценить пациента на наличие депрессии, делирия и других органических психических состояний. Врач также должен напрямую задавать пациенту вопросы о чувствах растущей изоляции и покинутости, а также о мыслях о самоубийстве.

Страх — Усугубление болезни и надвигающаяся смерть могут вызывать страхи беспомощности, покинутости и потери контроля. Кроме того, страх может сопровождаться сильным чувством вины и тревоги, поскольку пациент ожидает разлуки с близкими. Вопросы о точной природе страха пациента могут помочь снизить тревожность и избежать недоразумений. Ниже приводятся три примера вопросов:

● «Что вас больше всего пугает в том, что с вами происходит сейчас?» — Этот вопрос помогает врачу понять текущие проблемы пациента. Часто пациенты говорят о боли, беспокойстве о том, что они могут обремлять близких, или о переживаниях по поводу смерти и умирания. Симптомы нужно лечить немедленно. Духовное страдание должно быть признано, если оно присутствует, и следует направить к религиозному или духовному лидеру. Оценка эмоционального состояния пациента и его семьи или близких важна и может привести к направлению к специалистам по психическому здоровью.

● «Какие у вас страхи и опасения по поводу того, что может произойти дальше?» — Этот вопрос может позволить клиницисту углубить разговор с пациентом, сосредоточившись на его будущих проблемах. К ним часто относятся физические страдания, потеря функционирования, экзистенциальные или духовные страдания, обременение семьи или других, горе, прогноз или возможность смерти.

● «Есть ли у вас особые опасения по поводу смерти или того, каково это происходить?» — Это может быть уместно, если пациент затрагивает тему прогноза, смерти или смерти. Важно включить, как физические и эмоциональные симптомы будут управляться в конце жизни, как часть реакции клинициста. Кроме того, врачу следует избегать всеобщего подтверждения, так как это может усилить тревожность.

Также важно, чтобы клиницисты не забывали завершать сложные беседы предложением, чтобы уточнить предоставленную информацию и/или обсудить другие вопросы. Периодические паузы во время этих разговоров могут помочь не перегружать пациента, его семью или других участников обсуждения. Это можно сделать, задавая вопросы вроде [42]:

● «Каково это — говорить обо всех этих трудных вещах?»

● «Сегодня мы говорили о трудных вещах; есть ли что-то, что я сказал, что не так ясно, как могло бы быть?»

● «Всё, что я сказала, не совпало с тем, что ты ожидал?»

● «Как у тебя дела?»

Время до смерти — Когда пациенты спрашивают о своей скорой смертности, открытые вопросы могут прояснить прогностический вопрос, на который их больше всего интересует. Это помогает врачу сосредоточиться на той информации, которую пациент хочет, а не на той, которая может показаться ему относительно неполезной (например, статистика прогноза).

Например, если пациент спрашивает, сколько у него осталось времени, врач может уточнить:

● «Когда люди задают этот вопрос, у них часто есть что-то конкретное, например, событие или поездка, в которой они хотят участвовать. Ты думаешь о чём-то подобном?» [42]

● «Люди иногда ищут разные виды информации, когда задают вопросы о будущем. Можете ли вы помочь мне, рассказав о своих конкретных переживаниях?»

● «Сколько информации вы хотите узнать о том, что, вероятно, будет в будущем с вашей болезнью?»

Ещё один потенциально полезный способ решения вопросов, связанных со временем, — дать пациенту выбор, как продолжить обсуждение [42]. Например, клиницист может ответить на такие вопросы следующим образом: «Есть разные способы, которыми я могу вам ответить, так что помогите мне подумать, что может быть лучше для вас. Я мог бы рассказать о среднем продолжительности жизни человека в вашей ситуации. Или мы можем подумать о худшем и лучшем сценариях, предполагая, что можно планировать худшее, но надеяться на лучшее. Будет ли один из этих вариантов полезен?» [42]

Беспокойство по поводу опекунов — пациенты беспокоятся о физическом и эмоциональном бремени болезни для супругов, других членов семьи или близких, а также тех, кто берёт на себя роль опекуна. Опекуны могут нести дополнительные обязанности по уходу за детьми, уходу за пожилыми людьми и управлению домашними обязанностями, а также за уходом за пациентом и бременем, вызванным предвосхищающим горем [43]. Однако опекуны играют важную роль в том, как пациенты справляются со своей жизнеспособной болезнью. (См. раздел «Социальная поддержка » ниже.)

Члены семьи и другие часто вносят серьёзные изменения в жизнь в процесс ухода за пациентами с неизлечимым заболеванием. Многие домохозяйства сообщают о потере сбережений и дохода, когда супруги или другие увольняются с работы, чтобы оказать уход [43,44]. Эмоциональное давление на членов семьи или других близких может привести к депрессии и симптомам, связанным со стрессом [45,46]. Кроме того, опекуны могут пренебрегать собственным медицинским обслуживанием, пропускать плановые скрининговые процедуры или последующий уход при хронических заболеваниях. Пациенты часто чувствуют ответственность за то, что возлагают эти бремя на других.

Клиницисты могут помочь решить эти проблемы с помощью вмешательств, требующих лишь умеренных усилий. Это включает простое спрашивание у опекунов, как они держатся; рассмотрение способов помощи, например, организацию дополнительных домашних услуг для пациентов; и поощрение участия в занятиях по уходу за собой. Эти вмешательства доказали свою эффективность в снижении психологических симптомов у опекунов пациентов паллиативной помощи [44], что, в свою очередь, может помочь облегчить некоторые опасения у самих пациентов.

Горе и потеря — Серьёзное заболевание заставляет пациентов столкнуться с текущей и ожидаемой физической потерей, а также с изменениями в роли и отношениях. По мере прогрессирования болезни пациенты и их семьи или близкие должны адаптироваться к этим изменениям и восстановить новое равновесие. Ценности, духовные убеждения, стиль личности, характерные методы преодоления, а также личные, семейные и культурные традиции влияют на то, как человек принимает терминальный прогноз [47].

Горе — неотъемлемая часть человеческой реакции на утрату. Для пациента горе может означать переосмысление масштаба личных достижений, скорбь по желанному будущему и отказ от многих ролей, которые поддерживали чувство цели. Существует значительное разнообразие в последовательности и интенсивности реакций на горе; Многие пациенты не проходят стадии горя линейно, а могут пропускать определённые стадии или возвращаться к ранее пережитым этапам в зависимости от возникающих триггеров. (См.  раздел «Горе и горе у взрослых: клинические особенности», раздел «Курс».)

После смерти близкого человека исследования показывают, что пережившие испытываютСуществует закономерность, при которой недоверие достигает пика через один месяц, тоска — в четыре, гнев — через пять месяцев, а депрессия — через шесть месяцев после потери. Это говорит о том, что близкие в живых, которые продолжают испытывать интенсивные, повсеместные, не смягчаемые или стойкие побочные эффекты в течение семи и более месяцев, могут получить выгоду от психосоциальной оценки и лечения. (См.  разделы «Утрата и горе у взрослых: клинические особенности», раздел «Ассоциированная психопатология » и  «Длительное расстройство горя у взрослых: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика» и  «Длительное расстройство горя у взрослых: лечение».)

ПОСРЕДНИКИ В ПРЕОДОЛЕНИИ —

Копинг относится к характерным способам, которыми человек поддерживает психологическое и социальное равновесие. Чтобы оценить способность пациента справляться с этим, полезны следующие вопросы:

● «Как вы справлялись с трудными временами в прошлом?»

● «На что и на кого вы полагаетесь, когда проходите через трудные времена?»

Способы, которыми пациенты справляются, определяются несколькими факторами, включая:

●Надежда (см. «Надежда » ниже)

●Семья или другие близкие, а также социальная поддержка (см. «Социальная поддержка » ниже)

●Духовные и религиозные убеждения (см. «Духовные убеждения и религиозное сообщество » ниже)

●Отрицание (см. «Отрицание » ниже)

Кроме того, экономические обстоятельства влияют на то, как человек справляется, и являются важным фактором, способствующим неравенству в уходе. (См. раздел «Экономические обстоятельства » ниже.)

Надежда — Серьёзное и прогрессирующее заболевание вызывает тревогу у пациентов, семей, близких, неформальных опекунов и клиницистов, вызывая страх, тревогу, гнев, тревогу, печаль, беспомощность и неопределённость. Надежда позволяет пациентам, их семьям и близким справляться с этими трудными эмоциями и помогает им переносить стресс лечения [48,49]. Однако желание надежды может противоречить желанию полностью раскрыть прогноз. Пациенты часто колеблются между ними, пытаясь найти эмоциональное равновесие.

Надежда не зависит от того, чтобы отменить то, что нельзя изменить, или обманывать пациентов относительно будущего. Она основана на доверии, связи и сохранении достоинства, идентичности и чувства себя. Клиницисты часто не могут представить, как можно сохранить надежду перед лицом разговоров о смерти, прогнозе и/или выходе за рамки лечебных методов [50]. Однако прямой разговор с пациентом о чувствах безнадёжности и беспомощности признаёт реальность, одновременно предлагая профессиональные отношения, в рамках которых эти чувства можно контролировать.

Подход, при котором клиницист выражает надежды на лучшее, одновременно учитывая опасающиеся исходы, позволяет признать серьёзность болезни и искать смысл и цель в оставшееся время. Кроме того, клиницист может питать надежду, напрямую сталкиваясь с проблемами, проявляя заботу, сосредотачиваясь на достижимых краткосрочных целях и вовлекая пациента в качестве активного партнёра в уходе.

Другие меры, которые могут поддержать надежду для этих пациентов, включают [51-55]:

●Участвовать в разговорах о своих ценностях и о том, что придаёт их жизни смысл.

●Поддерживать целостность и личность пациента, когда это возможно. Например, для пациента, который выразил желание не умереть в больнице, будучи подключённым к трубкам и линиям, работать с этим пациентом (и с семьёй или близкими, даже если они не согласны), чтобы достичь этой цели.

●Исследование и представление о том, какие важные впечатления они могут получить в оставшееся время.

●Помогать человеку восстановить связь с важными отношениями из прошлого, а также анализировать, решать и разрешать или исправлять конфликты, если это возможно.

●Помощь человеку в восстановлении тех аспектов себя, которые могли быть нарушены болезнью.

●Признание прошлых достижений, что также поможет им сосредоточиться на наследии, которое они оставят после себя.

Социальная поддержка — Члены семьи, близкие друзья, партнёры или другие близкие могут оказать гораздо большее влияние на опыт болезни пациента и его собственное долгосрочное здоровье и счастье, чем любой медицинский работник. Друзья и родственники заботятся о пациенте. Однако при неизлечимой болезни даже хорошо функционирующие структуры поддержки могут дестабилизироваться из-за горя, беспомощности и истощения. В качестве альтернативы лица, назначенные доверенными лицами, могут испытывать эмоциональное бремя при принятии решений за неизлечимо больного близкого человека [56]. (См.  раздел «Предварительное планирование ухода и предварительные директивы», раздел «Суррогатные лица, принимающие решения».)

Устойчивость семьи в стрессовых условиях, по-видимому, зависит от их убеждённой привязанности друг к другу, способности общаться и спорить, не разрывая узы привязанности и уважения, а также способности решать проблемы и принимать решения в совместной форме [57]. Хотя эмпирических исследований мало, теория семьи и клинический опыт подтверждают ценность оценки функционирования семьи [58]. Эти понятия применимы и к другим внутренним соглашениям.

Вопросы, которые можно использовать для оценки функции семьи или домохозяйства, приведены ниже [10,57,59-63]. Эти вопросы не обязательно должны быть адресованы неизлечимо больному пациенту; Они могут быть направлены другим членам семьи или тем, кто живёт с пациентом, если пациент не может участвовать в обсуждениях:

● «Расскажите, что произошло с тех пор, как вашему близкому поставили диагноз?»

●"Как их болезнь повлияла на вас? Как это повлияло на других членов семьи или семьи?»

● «Как эта ситуация повлияла на ваши отношения с близким человеком?»

● «Как ваша семья или члены семьи, включая близких, делятся информацией и принимают решения по медицинским вопросам?»

● «Кто из вашей семьи, семьи или круга друзей вас больше всего волнует?»

● «Произошли ли какие-либо изменения в работе вашей семьи или дома после того, как ваш близкий заболел?»

Помимо оценки структуры и функций семьи, выявление важных отношений является важной частью клинической помощи для всех пациентов с запередоллёнными заболеваниями. Можно задать следующие дополнительные вопросы:

● «Есть ли кто-то особенный, с кем вы общаетесь, кому доверяете и на кого полагаетесь?»

● «Как ваши друзья, близкие и семья реагируют на вашу болезнь?»

Духовные убеждения и религиозное сообщество — Пациенты часто обращаются к духовным или религиозным убеждениям, сталкиваясь с серьёзными заболеваниями [64]. Духовность часто помогает людям адаптироваться и справляться с болезнью [65-68], адаптироваться к инвалидности [69] и чувствовать себя менее подавленными [70,71]. Недостаток духовного благополучия может восприниматься как целостное страдание, которое включает в себя чувства изоляции, безнадёжности и бессмысленности, и мешает справляться с ситуацией [72]. Среди пациентов с запущенным раком, получающих поддержку религиозных общин, дополнительная духовная поддержка медицинской команды может увеличить уровень использования хосписа и снизить агрессивные вмешательства в конце жизни [73]. Тема духовных вопросов, включая обсуждение того, как несколько основных религий справляются со смертью и страданиями в конце жизни, а также как религиозное преодоление может повлиять на качество жизни, обсуждается более подробно в других местах. (См. «Обзор духовности в паллиативной помощи» и «Влияние духовности и религиозности на результаты у пациентов паллиативной помощи».)

Отрицание — Отрицание — это психологический механизм, при котором пациент полностью или частично отвергает последствия и последствия болезни (или лечения), тем самым избегая болезненных чувств, таких как безнадёжность, страх, тревога, горе и гнев. Отрицание всегда зависит от контекста. Контекст может быть кризисом, таким как прогрессирование заболевания, или попытка сохранить статус-кво в семейных или лечебных отношениях. Хотя отрицание может привести к жёсткому избеганию сложных новых реальностей, оно может также позволить пациенту сохранять функционирование, особенно если он может частично признать плохие новости [74-76].

При столкновении с отказом пациента клиницист должен сначала задуматься над следующим вопросом: «Является ли отказ помогает пациенту справиться с болезнью или мешает ему получить соответствующую помощь и сохранить значимые отношения?»

●Если отказ мешает уходу, отношениям или планированию конца жизни, врач должен ответить на это мягкими, но прямыми заявлениями, например: «Я знаю, что сейчас думать об этом больно, но я хочу помочь вам максимально контролировать это важное решение. Если мы не планируем худший сценарий, мы можем потерять этот шанс» [77].

●Если отрицание является конструктивным, улучшая жизнь пациента без негативного влияния на отношения или уход, с ним не следует сталкиваться.

Экономические обстоятельства — финансовые трудности могут быть важными факторами в способности пациентов и их семей справляться с неизлечимой болезнью. Чтобы оценить экономическое положение пациента, клиницист может задать простой вопрос: «Являются ли деньги проблемой?» (см. «Обзор комплексной оценки пациента в паллиативной помощи»).

Понимание экономических условий важно для устранения различий в медицинском обслуживании. В лечении рака и многих других терминальных стадиях заболеваний, по-видимому, раса, в синергии с низким социально-экономическим статусом, ограниченным доступом к медицинской помощи, культурными убеждениями и низкой грамотностью в области здравоохранения всё это способствует неравенству в здравоохранении [78-82].

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ —

Желание к жизни может колебаться у пациентов с запущенным заболеванием в результате горя, физического потери от болезни и/или духовных, семейных и личностных проблем. Депрессия, тревожность или органические психические расстройства могут способствовать этой нестабильности [15,83].

Систематический обзор 2007 года показал, что примерно 50 процентов пациентов с запущенным раком соответствовали критериям психиатрического расстройства [84]. Наиболее распространёнными были расстройства адаптации, за которыми следовали тяжёлая депрессия, тревожные расстройства (генерализованная тревожность, паническое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство) и менее тяжёлые депрессивные синдромы [84-87]. Высокий уровень депрессии и депрессивного аффекта также наблюдается при терминальных стадиях заболеваний почек, сердечной недостаточности и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) [88-94]. У людей с хроническими заболеваниями может быть более функциональная инвалидность и использование большего количества медицинских ресурсов [95,96].

Пациенты с историей психиатрических заболеваний или трудностями с переживанием имеют повышенный риск новых трудностей в конце жизни [13,14,97]. Учитывая психиатрическую уязвимость, таким образом, важная часть клинической оценки. Мы нашли следующие вопросы полезными:

●"У тебя когда-нибудь были проблемы с депрессией? Тревога? Употребление алкоголя? Употребление наркотиков?"

● «Бывали ли случаи, когда у тебя было трудно справляться?»

● «Вы когда-нибудь обращались за лечением эмоциональных трудностей?»

● «Было ли лечение полезным?»

Депрессия — Хотя страдания и горе являются нормальными реакциями на потери, связанные с угрожающими жизни заболеваниями, постоянное подавленное настроение, вина, безнадёжность и повсеместная потеря интереса к деятельности и отношениям часто указывают на наличие депрессивных синдромов, таких как униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) (таблица 1), персистированное депрессивное расстройство (дистимия) (таблица 2) и лёгкая депрессия (таблица 3). Диагноз депрессии осложняется у пациентов с ограничивающими жизнь заболеваниями (например, рак, ХОБЛ, сердечная недостаточность или терминальная стадия болезни почек), поскольку симптомы депрессии пересекаются с конституционными, сосудистыми, дыхательными и уремическими симптомами [88,89,91,92,98]. Клиницистам, возможно, стоит рассматривать депрессию и тревожность как причины ухудшения усталости или анорексии при отсутствии значительного ухудшения функций почек, сердца или дыхания. Другие признаки депрессии включают нерешительность, постоянную раздражительность и потерю интереса [91,92,99]. (См.  «Оценка и лечение депрессии в паллиативной помощи» и  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

Пациенты, страдающие депрессией в конце жизни, должны получать психосоциальную поддержку и эффективные медикаменты. Когнитивно-поведенческая терапия оказалась эффективной при лёгких симптомах тревоги и депрессии при таких заболеваниях, как ХОБЛ [99,100]. (См.  «Оценка и лечение депрессии в паллиативной помощи».)** **

Тревога — Тревога часто рассматривается как естественное следствие столкновения со смертностью или осознания её. Пациенты с высоким уровнем тревожности испытывают сильный стресс и помехи в их функционировании. Более низкий уровень тревожности, напротив, может придать пациенту энергию и стимулировать адаптацию и преодоление ситуации. (См.  «Обзор тревожности в паллиативной помощи».)

Пациенты с затяжным заболеванием и тревожным расстройством могут столкнуться с проблемами в отношениях между врачом и пациентомСтильно. Им может быть сложно доверять своим специалистам, и они избегают задавать вопросы. Они могут колебаться, чтобы высказать опасения, что им предложат бесполезные терапии или что их симптомы будут недостаточно контролироваться [101]. Если пациент очень тревожен и не может сказать, что вызывает её, может быть полезно изучить воспоминания о других погибших (особенно близких родственников или близких), чтобы выявить возможную причину. Существует нехватка данных, позволяющих определить оптимальный фармакологический подход к управлению тревожностью в условиях паллиативной помощи [102], и необходимы перспективные клинические испытания. (См.  раздел «Обзор тревожности при паллиативной помощи», раздел «Подход к лечению».)

Расстройства личности — Когда человек находится под стрессом, черты личности, включая дисфункциональные, обычно усиливаются. Хотя усиление поведения не влияет существенно на медицинское обслуживание для большинства пациентов, некоторые пациенты под стрессом могут вести себя необычно требовательно, соблазнительно, манипулятивно или агрессивно. В отличие от этого, люди с расстройствами личности проявляют хронические, дисфункциональные модели поведения в межличностных отношениях и не могут модулировать чувства и поведение. Эти сложные межличностные стили обычно сохраняются и могут усложнять медицинское обслуживание и отношения с близкими в условиях тяжёлой болезни. Пациенты с расстройствами личности могут вызывать у клиницистов сильные эмоции, включая чувство перегруженности, неполноценности, отстранённости, родительства/чрезмерной опеки, плохого обращения, сексуального возбуждения и/или вины [84]. (См.  раздел «Обзор расстройств личности», раздел «Клинические проявления».)

Нарциссические, пограничные и истерические личностные стили чаще всего вызывают трудности в медицинских условиях [32,34,103-113].

●Пациенты с пограничным расстройством личности имеют провокационный и бурный стиль, характеризующийся выраженными перепадами настроения (даже момент в момент), импульсивностью, повторяющимися суицидальными угрозами или попытками и сильным гневом. Эти люди часто колеблются между крайностями идеализации и обесценивания важных клиницистов и предоставляют разные чувства и информацию разным специалистам (сплитинг). (См.  «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика».)

●Пациенты с нарциссическим межличностным стилем крайне уязвимы к унижению и социальным оскорблениям, которые другие пациенты легко прощают. Они представляют собой на первый взгляд жёсткую, чрезвычайно независимую и контролирующую внешнюю оболочку, скрывающую крайнюю уязвимость и отчаянные страхи зависимости. Клиницисты часто считают таких пациентов требовательными, эксплуататорскими и самоуверенными. (См. «Нарциссическое расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

●Пациент с истеричным стилем может часто привлекать внимание, быть чрезмерно драматичным или соблазнительным, а также наводнить клиницистов подавляющими проявлениями эмоции.

Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ — употребление психоактивных веществ усложняет медицинскую помощь и имитирует и/или усиливает депрессию и тревожность. Распространённость расстройств, связанных с употреблением алкоголя, варьировалась от 7 до 27 процентов в исследованиях США в различных учреждениях паллиативной помощи [114,115]. Примерно 20 процентов пациентов, которым нужны опиоиды для лечения боли, связанной с раком, находятся в группе риска развития немедицинского употребления опиоидов или расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ [116]. (См.  «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: клиническая оценка».)

Для некоторых заболеваний терминальной стадии основное расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, могло способствовать первоначальному диагнозу. К видам рака, для которых употребление алкоголя или психоактивных веществ является признанным фактором, включают плоскоклеточные ракови головы и шеи, а также поджелудочной железы, печени, прямой кишки, легких и молочной железы [117]. Курение, которое чаще встречается у пациентов с анамнезом употребления алкоголя, является фактором риска терминальных стадий заболеваний сосудов, сердца и легких, а также рака. Терминальная стадия заболевания печени может быть результатом как употребления алкоголя, так и/или внутривенного употребления наркотиков.

Делирий — от 40 до 85 процентов пациентов паллиативной помощи испытывают делирий, особенно в последние недели жизни [118 119]. Делирий часто пугает пациентов и вызывает страдания для семей, близких и других опекунов. Это может мешать распознаванию и лечению других симптомов, таких как боль. Делирий часто путают с депрессией, психозом или тревожностью и следует рассматривать как часть дифференциального диагноза при оценке изменений настроения, поведения или когнитивных функций [120,121]. (См.  разделы «Пациенты с раком: клинические особенности и диагностика когнитивных нарушений и делирия» и  «Подход к оценке симптомов в паллиативной помощи», раздел «Психологические и когнитивные симптомы».)

Как и при других симптомах в конце жизни, цели ухода должны определять степень диагностической оценки и выбор лечения. Следует также отметить, что скрытая боль может быть триггером делирия, а вмешательства для контроля боли могут уменьшить симптомы делирия. (См.  разделы «Делирий и острые состояния путаницы: профилактика, лечение и прогноз» и  «Обзор управления распространёнными неболевыми симптомами в паллиативной помощи», раздел «Лечение».)

ОБЩЕНИЕ С СЕМЬЁЙ ИЛИ ДРУГИМИ ЧЛЕНАМИ СОЦИАЛЬНОЙ СЕТИ ПАЦИЕНТА —

Клиницисты должны хорошо понимать пациента и его близких, что поможет помочь лучше всего с ним общаться. Кроме того, клиницистам следует понимать, что иногда потребность в информации различается у разных пациентов и их близких. Некоторые пациенты, семьи или близкие хотят узнать обо всех рисках и преимуществах соответствующих вариантов лечения и стать активными участниками принятия решений. Другие могут просто предпочтать, чтобы решение принял врач, особенно если пациенты перегружены. Осознание и понимание различий между потребностями пациента и его близких помогает специалисту общаться в этот стрессовый период.

Для пациентов, которые не могут общаться с врачами (например, из-за самого заболевания, снижения уровня сознания или делирия), любой из вышеуказанных вопросов также может быть задан семье или другим близким лицам, особенно в ситуациях, когда пациент уже не способен принимать решения. (См. раздел «Правовые аспекты паллиативного и ухода в конце жизни в Соединённых Штатах», раздел «Способность принимать решения».)

Для родителя или другого опекуна зависимых детей, которые приближаются к концу жизни, и пациент, и его супруг часто задаются вопросами о том, как говорить с детьми о болезни и надвигающейся смерти. Подход к подготовке детей к предстоящей смерти родителя или опекуна обсуждается отдельно. (См.  «Подготовка детей и подростков к потере родителя или опекуна».)

ОБЩЕНИЕ С ПАЦИЕНТАМИ О КОНЦЕ ЖИЗНИ —

Клиницисты не должны избегать обсуждений конца жизни, особенно для тех, кто сталкивается с ограничением жизни заболеванием. Несколько исследований обсуждений конца жизни не нашли доказательств сходстваПрогнозы были связаны с повышенным эмоциональным стрессом [122]. Пациенты, сообщавшие о разговорах с врачами, чаще признавали, что они неизлечимо болезнены и реже проходят инвазивные процедуры в последнюю неделю жизни или умирают в отделении интенсивной терапии.

К сожалению, данные свидетельствуют о том, что пациенты, приближающиеся к концу жизни, часто не осознают серьёзность своей конкретной ситуации. Например, в крупном когортном исследовании пациентов с метастатическим раком лёгких и колоректальным раком 69 процентов пациентов с лёгкими и 81 процент пациентов с колоректальным раком не понимали, что химиотерапия вовсе не способна вылечить их рак [123]. Хотя сравнительных исследований в настоящее время отсутствует, вероятно, что пациенты с хроническими заболеваниями (например, хроническая обструктивная болезнь лёгких [ХОБЛ], хроническая почечная или сердечная недостаточность) могут иметь ещё меньшее понимание реальностей и прогноза своего заболевания по сравнению с пациентами с терминальным раком или нейродегенеративным заболеванием. Это может быть связано с растущим и ослабевающим темпом болезни, отмеченным периодами кажущейся стабильности, внезапными резкими ухудшениями, а затем возвращением на более низкий плато [124]. Для клиницистов внимание, необходимое для управления сложными и острыми симптомами, в сочетании с трудностями в прогнозировании траектории болезни может привести к тому, что пациенты, семьи или близкие будут вести себя так, будто схема опасных случаев будет продолжаться бесконечно [60,125-130]. Это может привести к задержке или избеганию обсуждения целей и ценностей конца жизни до тех пор, пока пациент не начнёт активно умирать. Когда пациенты, их семьи или близкие не знают о укороченном прогнозе, они, скорее всего, будут не готовы, так как сталкиваются с проблемами в конце жизни и менее способны применять адаптивные стратегии совладания [131].

Подход к разговору может влиять на то, будет ли пациент обсуждать прогноз и конец жизни. Это было рассмотрено в систематическом обзоре 2014 года, в который были включены 19 исследований [132]. Среди их выводов было:

●Вопросы на рыбалку (например, «Есть ли что-то ещё, о чём вы хотели бы поговорить?») редко помогали заставить пациентов говорить о сложных будущих вопросах.

●Открытое связывание вопросов и обсуждений плана на будущее напрямую с тем, что пациенты говорили или не говорили (например: «Вы упомянули, что боялись боли в конце жизни, это всё ещё вас беспокоит?») — это эффективный способ побудить пациентов говорить о будущем и активно участвовать в планировании дальнейшего ухода.

●Гипотетические вопросы (например, «Допустим, вы сильно заболели и не могли принимать решения, кого бы вы хотели, чтобы принимать решения за вас?») кажутся мощным и эффективным способом стимулировать пациентов обсуждать сложные темы.

●Тишина может быть эффективным способом углубить разговор. Тишина позволяет эмоциям всплыть на поверхность, чтобы их можно было осмыслить и обсудить. В обычном дискурсе люди редко оставляют паузы длиннее 0,3 секунды после вопроса, а промежутки длиннее секунды — редкость, если только это не связано с другой деятельностью (например, ведение записей). Поскольку люди мало терпят молчание в разговоре, молчаливые паузы могут способствовать разговору.

●Смещение тем с «негативных» тем (например, сообщение плохих новостей) на «позитивные» (например, надежда и настойчивость) может подавить дальнейшее обсуждение сложных тем.

Аналогично, другие предложили подход по чек-листу для обсуждения целей ухода за тяжелыми заболеваниями [133]. (См.  раздел «Обсуждение целей ухода», раздел «Основные элементы».)

Эти данные свидетельствуют о том, что клиницисты могут инициировать обсуждения прогноза и/или конца жизни различными способами, и что ни один подход не является оптимальным во всех ситуациях. Через деликатное общение с тяжело больными пациентами клиницисты могут помочь своим пациентам жить как можно лучше с серьёзным заболеванием и, в конечном итоге, к «подходящей смерти» [134], которую можно описать как «смерть, которую можно выбрать, если бы у него был выбор». Цель большинства пациентов — жить «как можно лучше, » и коммуникация — это критически важный элемент, позволяющий пациентам сохранять чувство личной значимости, целостности и самооценки, что позволяет реализовать этот приоритет [135]. Обсуждения серьёзных заболеваний улучшают качество жизни пациентов [135-137], а также их семей и близких, особенно суррогатных лиц, принимающих решения, которые испытывают меньше стресса, когда знают, какие методы лечения соответствуют предпочтениям пациента [56].

**ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ** — UpToDate предлагает два типа обучающих материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Учебные материалы Basics для пациентов написаны простым языком, на уровне чтения с5 по 6 класс, и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента по конкретному состоянию. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов по разным темам, найдя по запросу «обучение пациентов» и ключевых слов, которые интересуют.)

●Темы основ (см. «Образование пациентов: горе у взрослых (Основы)» и «Обучение пациента: помощь ребёнку справиться с горем (Основы)»)

РЕЗЮМЕ

●**Масштаб проблемы** —** **Психосоциальные проблемы практически универсальны среди пациентов с запущенными жизненно опасными заболеваниями. Пациенты сталкиваются с трудностями для ощущения целостности. Способы, которыми люди реагируют на эти угрозы личной честности, варьируются от очень эффективных стратегий преодоления до дисфункциональных реакций, часто у одного и того же человека в разное время. (См. раздел «Введение » выше.)

●**Роль клинициста** —** **Клиницист играет важную роль в уходе за пациентами в паллиативной помощи, помогая им находить источники смысла и цели, а также исследуя свои чувства, включая грусть по поводу прощания или тревоги по поводу подводящих близких, которые чувствуют себя готовыми умереть. Стоит отметить, что клиницисту не нужно делать это в одиночку, и он может обратиться к капелланам, специалистам по психическому здоровью и коллегам из паллиативной помощи по мере необходимости. (См. выше в разделе «Роль клинициста ».)

● **Самосознание клинициста** –** **Важно, чтобы клиницисты осознавали свои собственные чувства к пациентам. Отсутствие осознания собственных негативных эмоций или сильные положительные чувства к пациенту могут вызвать различные негативные реакции у врача. (См. выше «Важность самосознания клинициста».)

●**Значение болезни** –** **Понимая, как пациент воспринимает смысл жизни, клиницисты могут определить ценности и опыт болезни пациента, семьи или других близких. Кроме того, он может выявить духовные или экзистенциальные страдания, нарушения в личных отношениях или наличие депрессии, что может требовать участия мужчинT других членов команды паллиативной помощи (например, духовных лидеров, психологов и/или социальных работников). (См. выше раздел «Значение болезни ».)

●**Распространённые опасения** –** **Распространённые проблемы для пациентов паллиативной помощи включают потерю достоинства, возросшую зависимость, страх перед будущим, беспокойство о времени и беспокойство о близких и опекунах. (См. выше «Распространённые проблемы у пациентов с запередоллёнными заболеваниями ».)

●**Копинг** —** **Копинг относится к характерным способам, которыми человек поддерживает психологическое и социальное равновесие. Преодоление формируется множеством факторов, включая надежду, социальную поддержку, духовные убеждения и религиозные сообщества, а также отрицание. (См. выше раздел «Медиаторы преодоления справок ».)

●**Экономические вопросы** –** **Понимание экономических условий важно для устранения неравенства в медицинской помощи. В лечении рака и многих других терминальных стадиях заболеваний, по-видимому, раса, в синергии с низким социально-экономическим статусом, ограниченным доступом к медицинской помощи, культурными убеждениями и низкой грамотностью в области здравоохранения, способствует неравенству в здравоохранении. (См. выше раздел «Экономические обстоятельства ».)

●**Коммуникация о конце жизни** —** **Обсуждения конца жизни, особенно те, что происходят до последнего месяца жизни, связаны с улучшением качества жизни, получением желаемой помощи, уменьшением физических страданий, улучшением переживания жизни семьи или близких, а также увеличением использования хосписа; Клиницисты несут ответственность за поднятие этих вопросов перед пациентами по мере того, как болезнь начинает усугубляться. Обсуждения окончания жизни и целей ухода также могут повысить удовлетворённость пациентов уходом и снизить вероятность стресса, тревоги и депрессии среди оставшихся опекунов. (См. выше «Общение с пациентами о конце жизни ».)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакция UpToDate отмечает доктора Лори Розенблатт, которая внесла вклад в более раннюю версию обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Линн Дж. Измерение качества ухода в конце жизни: изложение принципов. Общество J Am Geriatr 1997; 45:526.
* Стюарт AL, Тено Дж, Патрик DL, Линн Дж. Концепция качества жизни умирающих людей в контексте здравоохранения. J Управление симптомами боли 1999; 17:93.
* Кассел ЭйДжей. Природа страдания и цели медицины. N Engl J Med 1982; 306:639.
* Steinhauser KE, Christakis NA, Clipp EC и др. Факторы, считающиеся важными в конце жизни для пациентов, семьи, врачей и других медицинских работников. JAMA 2000; 284:2476.
* Hanson LC, Earp JA, Garrett J и др. Общественные врачи, предоставляющие терминальную помощь. Arch Intern Med 1999; 159:1133.
* Steinhauser KE, Clipp EC, McNeilly M и др. В поисках хорошей смерти: наблюдения за пациентами, семьями и врачами. Ann Intern Med 2000; 132:825.
* Гиллиган Т., Раффин ТА. Чья это смерть, вообще? Энн Интерн Мед 1996; 125:137.
* Сингер П.А., Мартин Д.К., Келнер М. Качественный уход в конце жизни: взгляды пациентов. JAMA 1999; 281:163.
* Byock IR. Природа страдания и природа возможностей в конце жизни. Клин Гериатр Мед 1996; 12:237.
* Кёртис Дж.Р., Венрих М.Д., Карлайн Дж.Д. и др. Понимание навыков врачей в предоставлении взглядов пациентов, семей и медицинских работников в конце жизни. J Gen Intern Med 2001; 16:41.
* Солано JP, Гомес B, Хиггинсон IJ. Сравнение распространённости симптомов при далеко задвинувшем раке, СПИДе, сердечных заболеваниях, хронической обструктивной болезни лёгких и почечной неболезни. J Управление симптомами боли 2006; 31:58.
* Бекельман Д.Б., Рамсфелд Дж.С., Хавранек Э.П. и др. Симптоматическая нагрузка, депрессия и духовное благополучие: сравнение сердечной недостаточности и пациентов с прогрессирующим раком. J Gen Intern Med 2009; 24:592.
* Мэсси, MJ. Депрессия. В: Справочник по психоонкологии: психологическая помощь пациентам с раком, Holland JC, Rowland JH (ред.), Oxford University Press, Нью-Йорк, 1989. стр. 283.
* Breitbart W, Rosenfeld B, Pessin H и др. Депрессия, безнадёжность и стремление к ускорённой смерти у неизлечимо больных с раком. JAMA 2000; 284:2907.
* Блок SD, Биллингс JA. Пациент просит ускорить смерть. Оценка и управление в терминальном лечении. Arch Intern Med 1994; 154:2039.
* Breitbart W, Gibson CA. Психиатрические аспекты управления болью при раке. Prim психиатрия 2007; 14:81.
* Фоли КМ. Связь боли и управления симптомами с запросами пациентов о самоубийстве при поддержке врача. J Управление симптомами боли 1991; 6:289.
* Филиберти А, Рипамонти С, Тотис А и др. Характеристики неизлечимых онкологических пациентов, совершивших самоубийство во время программы паллиативной помощи на дому. J Управление симптомами боли 2001; 22:544.
* Заза С, Бэйн Н. Боль при раке и психосоциальные факторы: критический обзор литературы. J Управление симптомами боли 2002; 24:526.
* Браун Л.Ф., Кронке К., Теобальд Д.Е. и др. Связь депрессии и тревожности с качеством жизни, связанным со здоровьем, у онкологических пациентов с депрессией и/или болью. Психоонкология 2010; 19:734.
* МакНил Дж.А., Шервуд Г.Д., Старк П.Л. Скрытая ошибка плохо управляемой болью: системный подход. J Управление симптомами боли 2004; 28:47.
* Поттер VT, Wiseman CE, Dunn SM, Boyle FM. Барьеры пациентов для оптимального контроля боли при раке. Психоонкология 2003; 12:153.
* Уорд С.Е., Голдберг Н., Миллер-МакКоли В. и др. Препятствия, связанные с пациентами, при управлении болью при раке. Пейн 1993; 52:319.
* Пейс Дж.А., Феррелл Б. Управление болью от рака. CA Cancer J Clin 2011; 61:157.
* Grossman SA, Sheidler VR, Swedeen K и др. Корреляция оценок боли при раке у пациентов и опекунов. J Управление симптомами боли 1991; 6:53.
* Клиленд К.С., Гонин Р., Хэтфилд А.С. и др. Боль и её лечение в амбулаторных пациентах с метастатическим раком. N Engl J Med 1994; 330:592.
* Клиленд CS, Gonin R, Baez L и др. Боль и лечение боли у пациентов из меньшинств с раком. Исследование амбулаторной боли у меньшинств Восточной кооперативной онкологической группы. Энн Интерн Мед 1997; 127:813.
* Фолкнер А., Магуайр П. Разговоры с онкологическими пациентами и их родственниками, Oxford Medical Publications, Оксфорд, 1994.
* Блок SD. Оценка и управление депрессией у неизлечимо больного пациента. Консенсусная панель ACP-ASIM по уходу в конце жизни. Американский колледж врачей — Американское общество внутренней медицины. Ann Intern Med 2000; 132:209.
* Пассик С.Д., Дуган В., Макдональд М.В. и др. Признание онкологами депрессии у пациентов с раком. J Clin Oncol 1998; 16:1594.
* Брайтман, БК. Нарциссические проблемы в обучении психотерапевта. Int J Психоанальный психотер 1984–1985; 10:293.
* Гроувс JE. Заботиться о злобном пациенте. N Engl J Med 1978; 298:883.
* Винникотт, DW. Ненависть в контрпереносе. Int J Psychoanalysis, 1949; 30:69.
* Мейер Ф., Блок С. Расстройства личности в онкологической среде. J Support Oncol 2011; 9:44.
* Кляйнман А. Нарративы болезни: страдания, исцеление и человеческое состояние, Basic Books, Inc, Нью-Йорк, 1988.
* Хорошо, MJDV. Американская медицина: поиск компетентности, University of California Press, Лос-Анджелес, 1998.
* Харон Р. Для чего нужна нарративная компетентность. Ам Дж. Биоэт, 2001; 1:62.
* Подход к смерти: улучшение ухода в конце жизни, Филд М.Дж., Кассел К.К. (ред.), National Academy Press, Вашингтон, округ Колумбия, 1997.
* Томпсон Г.Н., МакАртур Дж., Доуп М. Выявление маркеров ухода, сохраняющего достоинство, в долгосрочном уходе: модифицированное исследование Дельфи. PLoS One 2016; 11:e0156816.
* Чочинов Х.М., Кристиансон Л.Дж., Хак Т.Ф. и др. Бремя для других и смертельно больных. J Управление симптомами боли 2007; 34:463.
* МакКоркл Р., Эрколано Э., Лазенби М. и др. Самоуправление: Возможность и расширение возможностей пациентов, живущих с раком как хроническим заболеванием. CA Cancer J Clin 2011; 61:50.
* Бак А, Арнольд Р., Талски Дж. Мастерство коммуникации с тяжело больными пациентами: баланс между честностью и эмпатией и надеждой, Cambridge University Press, 2009.
* Ковински К.Е., Голдман Л., Кук Э.Ф. и др. Влияние серьёзных заболеваний на семьи пациентов. ПОДДЕРЖКА: Следователи. Исследование для понимания прогнозов и предпочтений относительно исходов и рисков лечения. JAMA 1994; 272:1839.
* Emanuel EJ, Fairclough DL, Slutsman J, Emanuel LL. Понимание экономических и других бременей неизлечимых заболеваний: опыт пациентов и их опекунов. Ann Intern Med 2000; 132:451.
* ХиггИнсон И, Уэйд А, Маккарти М. Паллиативная помощь: взгляды на пациентов и их семьи. BMJ 1990; 301:277.
* Борнеман, Т. Уход за онкологическими пациентами дома: влияние на семейных опекунов. Управление и практика ухода на дому, 1998; 10:25.
* Томпсон Г.Н., Чочинов Х.М., Уилсон К.Г. и др. Прогностическое принятие и благополучие пациентов, получающих паллиативную помощь при раке. J Clin Oncol 2009; 27:5757.
* Брун Дж.Г. Терапевтическая ценность надежды. South Med J 1984; 77:215.
* Бюлер JA. Что способствует надежде у пациента с раком? А.М. Дж. Нурс, 1975; 75:1353.
* Салливан А.М., Лакома М.Д., Мацуяма Р.К. и др. Диагностика и обсуждение неминуемой смерти в больнице: вторичный анализ интервью с врачами. J Palliat Med 2007; 10:882.
* Пепперкорн Дж.М., Смит Т.Дж., Хелфт П.Р. и др. Заявление Американского общества клинической онкологии: к индивидуальному уходу пациентам с запущенным раком. J Clin Oncol 2011; 29:755.
* Куилл Т.Е., Арнольд Р.М., Платт Ф. «Хотелось бы, чтобы всё было иначе»: выражение желаний в ответ на утрату, тщетность и нереалистичные надежды. Энн, стажёр по медицине, 2001; 135:551.
* Quill TE. Взгляды на уход в конце жизни. Инициирование разговоров о конце жизни с тяжело больными пациентами: обращение к «слону в комнате». JAMA 2000; 284:2502.
* Чочинов Х.М., Хак Т., Хассард Т., и др. Терапия достоинства: новое психотерапевтическое вмешательство для пациентов в конце жизни. J Clin Oncol 2005; 23:5520.
* Киалл РМ, Клейтон Дж.М., Бутов П.Н. Терапевтический обзор жизни в паллиативной помощи: систематический обзор количественных оценок. J Управление симптомами боли 2015; 49:747.
* Вендлер Д, Рид А. Систематический обзор: влияние на суррогатных матерей при принятии решений о лечении для других. Ann Intern Med 2011; 154:336.
* Кинг Д.А., Куилл Т. Работа с семьями в паллиативной помощи: один размер подходит не всем. J Palliat Med 2006; 9:704.
* Гонсалес С, Стайнгласс П., Рейсс Д. Поставить болезнь на место: дискуссионные группы для семей с хроническими медицинскими заболеваниями. Fam Process 1989; 28:69.
* Уайт DB, Люс Дж.М. Паллиативная помощь в отделении интенсивной терапии: барьеры, достижения и неудовлетворённые потребности. Критический уход Клин 2004; 20:329.
* Кёртис Дж.Р., Энгельберг Р.А., Венрих М.Д., и др. Упущенные возможности на семейных конференциях по уходу в конце жизни в отделении интенсивной терапии. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:844.
* Фабер-Лангенден К, Ланкен П.Н. Умирающие пациенты в отделении интенсивной терапии: отказ от лечения, поддержание ухода. Ann Intern Med 2000; 133:886.
* Мосс А.Х., Деманелис Ар.Р., Мюррей Дж., Джек Дж. Препятствия для качественной помощи в отделениях интенсивной терапии Западной Вирджинии: перспективы врачей и медсестёр. W V Med J 2005; 101:200.
* Гулд С.Д., Уильямс Б., Арнольд Р.М. Конфликты при принятии решений ограничить лечение: дифференциальный диагноз. JAMA 2000; 283:909.
* Справочник по духовности и мировоззрению в клинической практике, Джозефсон А.Дж., Питит Дж.Р. (ред.), American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2004.
* Левин Дж.С. Религия и здоровье: есть ли ассоциация, она валидна и причинна? Soc Sci Med 1994; 38:1475.
* Левин Дж.С. Как религия влияет на заболеваемость и здоровье: размышления о естественной истории, салютогенезе и устойчивости хозяев. Soc Sci Med 1996; 43:849.
* Идлер, Э. Религиозное участие и здоровье пожилых: некоторые гипотезы и первоначальный тест. Soc Forces 1987; 6:226.
* МакИнтош, Д, Спилка, Б. Религия и физическое здоровье: роль личной веры и контроля верующих. Res Soc Sci Study Relig 1990; 2:167.
* Кёниг Х.Г., Коэн Х.Дж., Блейзер Д.Г. и др. Религиозные способы преодоления и когнитивные симптомы депрессии у пожилых медицинских пациентов. Психосоматика 1995; 36:369.
* Idler, E, Kasl, SV. Религия, инвалидность, депрессия и время смерти. Am J Sociol 1992; 97:1052.
* Левин JS, Chatters LM. Исследования религии и психического здоровья: обзор эмпирических результатов и теоретических вопросов. В: Справочник по религии и психическому здоровью, Дёниг Х. Г. (ред.), Academic Press, Сан-Диего, 1998. стр. 34.
* Бест М, Олдридж Л., Батоу П. и др. Лечение холистических страданий при раке: систематический обзор литературы. Palliat Med 2015; 29:885.
* Balboni TA, Balboni M, Enzinger AC и др. Предоставление духовной поддержки пациентам с запущенным раком религиозными сообществами и связями с медицинской помощью в конце жизни. Стажёр JAMA Med 2013; 173:1109.
* Вайсман А.Д. О смерти и отрицании: психиатрическое исследование терминальности, Behavioral Publ Inc, Нью-Йорк, 1972.
* Руссо П. Отрицание смерти. Дж. Клин Онкол 2000; 18:3998.
* Несс ДЕ, Энде Й. Отрицание в медицинском интервью. Признание и управление. JAMA 1994; 272:1777.
* Блок SD. Взгляды на уход в конце жизни. Психологические соображения, рост и трансцендентность в конце жизни: искусство возможного. JAMA 2001; 285:2898.
* Шейверс В.Л., Браун М.Л. Расовые и этнические различия в получении лечения рака. J Natl Cancer Institute, 2002; 94:334.
* Смит А.К., Маккарти Э.П., Полк Э. и др. Расовые и этнические различия в предварительном планировании ухода у пациентов с раком: влияние признания терминальной болезни, религиозности и предпочтений в лечении. J Clin Oncol 2008; 26:4131.
* Шейверс В.Л., Шейверс Б.С. Расизм и неравенство в здравоохранении среди американцев. J Natl Med Assoc 2006; 98:386.
* Колб Б., Уоллес А.М., Хилл Д., Ройс М. Различия в онкологической помощи среди расовых и этнических меньшинств. Онкология (Уиллистон Парк) 2006; 20:1256.
* Fischer MJ, Kimmel PL, Greene T и др. Социодемографические факторы способствуют развитию депрессивного аффекта среди афроамериканцев с хронической болезнью почек. Kidney Int 2010; 77:1010.
* Чочинов ХМ, Татарин Д, Клинч Дж.Дж., Даджон Д. Желание жить среди неизлечимо больных. Lancet 1999; 354:816.
* Миович М, Блок С. Психиатрические расстройства при запущенном раке. Рак, 2007; 110:1665.
* Кадан-Лоттик Н.С., Вандерверкер Л.К., Блок С.Д. и др. Использование психиатрических расстройств и психического здоровья у пациентов с прогрессирующим раком: отчёт по исследованию coping with cancer. Рак, 2005; 104:2872.
* Фёрст М, Спитцер Р, Гиббон М, Уильямс Дж. Структурированное клиническое интервью для DSM-IV по оси I расстройств — Patient Edition. В: Отдел биомедицинских исследований, SCID-I/P, версия 2.0, Психиатрический институт штата Нью-Йорк, 1995.
* Уильямс Дж.Б., Гиббон М., Фёрст М.Б. и др. Структурированное клиническое интервью для DSM-III-R (SCID). II. Надёжность многоместного тестирования и повторного тестирования. Главная психиатрия, 1992; 49:630.
* Кёниг Х.Г. Депрессия у госпитализированных пожилых пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Общая психиатрия 1998; 20:29.
* Кёниг Х.Г., Джонсон Дж.Л., Петерсон Б.Л. Траектории тяжёлой депрессии и физических заболеваний при сердечной и легочной недостаточности. J Nerv Ment Dis 2006; 194:909.
* Фридленд KE, Карни RM, Рич MW. Влияние депрессии на прогноз при сердечной недостаточности. Клин с приступом сердца, 2011; 7:11.
* Киммел П.Л. Депрессия у пациентов с хронической почечной недостаточностью: что мы знаем и что нам нужно знать. J Psychosom Res 2002; 53:951.
* Киммел ПЛ, Петерсон РА. Депрессия у пациентов с терминальной недостаточностью почек, лечащихся гемодиализом: инструменты, корреляты, результаты и потребности. Semin Dial 2005; 18:91.
* Шейн Р.Е., Уолтер Л.С., Динно А., и др. Распространённость и факторы риска депрессивных симптомов у людей с хронической обструктивной болезнью лёгких. J Gen Intern Med 2008; 23:1757.
* Кьюкор Д, Коэн С.Д., Петерсон Р.А., Киммел П.Л. Психосоциальные аспекты хронических заболеваний: ЭСР как парадигматическое заболевание. J Am Soc Nephrol 2007; 18:3042.
* Эгеде, LE. Большая депрессия у людей с хроническими заболеваниями: распространённость, корреляции и связь с использованием медицинских ресурсов, потеря продуктивности и функциональная инвалидность. Общая больница психиатрии 2007; 29:409.
* Гилл TM, Gahbauer EA, Han L, Allore HG. Траектории инвалидности в последний год жизни. N Engl J Med 2010; 362:1173.
* PR Musskin. Просьба умереть: роль психодинамической перспективы на ассистированное суицид врачом. JAMA 1998; 279:323.
* Скотцко, К.Е., Крихтен С., Зиетовский Г., и др. Депрессия часто встречается и не позволяет точно оценить функциональное состояние у пожилых пациентов с застойной сердечной недостаточностью. J Card Fail 2000; 6:300.
* Фритше А, Кламор А, фон Лойпольдт А. Влияние медицинского и психологического лечения депрессии у пациентов с ХОБЛ — обзор. Respir Med 2011; 105:1422.
* Чоудхури АХ. Паллиативная помощь пациентам с хронической обструктивной болезнью лёгких: современные перспективы. Индийская J Palliat Care 2012; 18:6.
* Спенсер Р, Нильссон М, Райт А. и др. Тревожные расстройства у пациентов с запущенным раком: корреляты и предикторы исходов в конце жизни. Рак, 2010; 116:1810.
* Кэнди Б., Джексон К.С., Джонс Л. и др. Медикаментозная терапия симптомов, связанных с тревожностью у взрослых пациентов паллиативной помощи. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10:CD004596.
* Гросс Р., Олфсон М., Гамерофф М., и др.. Пограничное расстройство личности в первичной медико-санитарной помощи. Arch Intern Med 2002; 162:53.
* Гроувс JE. Ведение пациента с пограничным расстройством в медицинском или хирургическом отделении: роль психиатрического консультанта. Внутренняя J Психиатрия Мед 1975; 6:337.
* Гроувс JE. Насилие и социопатия в общей больнице: психотические и пограничные пациенты на медицинских и хирургических отделениях. В: Справочник MGH по психиатрии связей, Hackett TP, Cassem NH (ред.), CV Mosby, Сент-Луис, 1967.
* Hacket TP, Кассем, Нью-Гэмпшир. Психологические реакции на угрожающие жизни заболевания. В: Психологические аспекты стресса, Абрахам Х (ред.), CC Thomas, Спрингфилд, Иллинойс, 1970.
* Бёрнэм DL. Пациент с особыми проблемами: жертва или агент расщепления? Психиатрия, 1966; 29:105.
* Paterniti DA, Fancher TL, Cipri CS и др. Достижение «нет»: стратегии, которые используют врачи первичной помощи для отказа в запросах пациентов. Arch Intern Med 2010; 170:381.
* Адлер Г. Беспомощность помощников. Br J Med Psychol 1972; 45:315.
* Хаас LJ, Leiser JP, Magill MK, Sanyer ON. Лечение сложного пациента. Am Fam Physician 2005; 72:2063.
* An PG, Рабатин Дж.С., Мэнвелл Л.Б. и др. Бремя сложных столкновений в первичной медико-санитарной помощи: данные из исследования по минимизации ошибки и максимизации результатов. Arch Intern Med 2009; 169:410.
* Разрыв круга: как превратить конфликт в сотрудничество, когда вы и ваши пациенты не согласны, Blackall GF, Simms S., Green MJ (ред.), American College of Physicians, 2009.
* Полевое руководство по сложному собеседованию с пациентом, Платт Ф.В., Гордон Г.Х. (ред.), Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс, 2004.
* Чоу И, Коннолли Р, Вонг Р и др. Использование анкеты CAGE для скрининга проблемного употребления алкоголя в амбулаторной паллиативной лучевой терапии. J Управление симптомами боли 2001; 21:491.
* Bruera E, Neumann C, Brenneis C, Quan H. Частота симптомов стресса и плохие прогнозные показатели у пациентов с паллиативным раком, поступивших в отделение третичной паллиативной помощи, хосписы и больницы неотложной помощи. J Palliat Care 2000; 16:16.
* Kwon JH, Tanco K, Park JC и др. Частота, предикторы и медицинская документация химического преодоления у пациентов с запущенным раком. Онколог 2015; 20:692.
* Пассик С.Д., Портеной Р.К., Рикеттс П.Л. Проблемы злоупотребления психоактивными веществами у онкологических пациентов. Часть 1: Распространённость и диагностика. Онкология (Williston Park) 1998; 12:517.
* Мэсси М.Дж., Холланд Дж., Гласс Э. Делирий у неизлечимо больных онкологических пациентов. Am J Psychiatry 1983; 140:1048.
* Минагава Х., Учитоми И., Ямаваки С., Ишитани К. Психиатрическая заболеваемость у неизлечимо больных раком. Проспективное исследование. Рак, 1996; 78:1131.
* Breitbart W, Bruera E, Chochinov H, Lynch M. Нейропсихиатрические синдромы и психологические симптомы у пациентов с запущенным раком. J Управление симптомами боли 1995; 10:131.
* Николас ЛМ, Линдси БА. Делирий с симптомами депрессии. Психосоматика 1995; 36:471.
* Райт, AA и др. Медицинская помощь и эмоциональный стресс, связанные с обсуждениями пациентов с запереченными раком в конце жизни с их врачами (аннотация #6505). J Clin Oncol 2008; 26:6505.
* Уикс Дж.С., Каталано П.Дж., Кронин А и др. Ожидания пациентов относительно эффектов химиотерапии при прогрессирующем раке. N Engl J Med 2012; 367:1616.
* Davison SN. Предпочтения и потребности в уходе в конце жизни: восприятие пациентов с хронической болезнью почек. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:195.
* Холли Дж. Л. Паллиативная помощь при терминальной стадии почечной недостаточности: траектории заболеваний, коммуникация и хоспис. Adv Хронический дис почек 2007; 14:402.
* Кёртис-младший. Паллиативная и в конце жизни помощь пациентам с тяжёлой ХОБЛ. Eur Respir J 2008; 32:796.
* Knauft E, Nielsen EL, Engelberg RA и др. Барьеры и способствующие коммуникации в области ухода в конце жизни для пациентов с ХОБЛ. Chest 2005; 127:2188.
* Hupcey JE, Penrod J, Fenstermacher K. Обзорная статья: модель паллиативной помощи при сердечной недостаточности. Am J Hosp Palliat Care 2009; 26:399.
* Хоулетт Дж., Морин Л., Фортин М., и др. Планирование конца жизни при сердечной недостаточности: это должно быть конец самого начала. Can J Cardiol 2010; 26:135.
* Уоттон К, Борбаси С, Редден М. Когда всё другое не сработало: восприятие медсестёрами факторов, влияющих на паллиативную помощь пациентам с терминальной стадией сердечной недостаточности. J Cardiovasc Nurs 2005; 20:18.
* Хеффнер Д.Е., Барбьери С. Предпочтения пациентов по уходу в конце жизни в программах сердечно-сосудистой реабилитации. Chest 2000; 117:1474.
* Парри Р, Лэнд В, Сеймур Дж. Как общаться с пациентами о будущем прогрессировании болезни и конце жизни: систематический обзор. BMJ Support Palliat Care 2014; 4:331.
* Бернацки RE, Block SD, рабочая группа по уходу высокого качества Американского колледжа врачей. Коммуникация о целях ухода за тяжелыми заболеваниями: обзор и синтез лучших практик. Стажёр JAMA Med 2014; 174:1994.
* Вайсман А.Д. Уместная смерть и программа хосписа. Hosp J 1988; 4:65.
* Райт А.А., Чжан Б., Рэй А., и др. Связь между обсуждениями в конце жизни, психическим здоровьем пациента, медицинской помощью при смерти и адаптацией опекуна при утрате утраты. JAMA 2008; 300:1665.
* Мак Дж.В., Кронин А., Табак Н., и др. Обсуждения ухода в конце жизни среди пациентов с запущенным раком: когортное исследование. Ann Intern Med 2012; 156:204.
* Мак Дж.В., Кронин А., Китинг Н.Л. и др. Связи между характеристиками обсуждения в конце жизни и лечением, полученным близко к смерти: проспективное когортное исследование. J Clin Oncol 2012; 30:4387.Тема 2195 Версия 35.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Psychosocial issues in advanced illness
Author:Fremonta L Meyer, MD Section Editors:Kenneth E Schmader, MDSusan D Block, MD Deputy Editor:Jane Givens, MD, MSCE
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

This topic presents an overview of psychosocial issues for patients with an advanced illness who enter palliative care. In addition, this topic provides a series of questions for patients and caregivers that can guide the clinician in discussing sensitive issues. Specific issues related to psychosocial issues in palliative care are discussed in more detail separately.

●(See  "Communication of prognosis in palliative care".)

●(See  "Discussing serious news".)

●(See  "Overview of spirituality in palliative care".)

●(See  "Overview of anxiety in palliative care".)

●(See  "Assessment and management of depression in palliative care".)

●(See  "Approach to symptom assessment in palliative care".)

●(See  "Sexuality in palliative care".)

●(See  "Palliative care: The last hours and days of life".)

●(See  "Preparing children and adolescents for the loss of a parent or guardian".)

THE CLINICIAN’S ROLE —

Clinicians can assist patients in palliative care in multiple ways. In addition to addressing their medical needs, they help patients to identify sources of meaning and purpose towards the end of life. Clinicians can also help explore patients' feelings, including sadness about saying goodbye or worries about failing loved ones by feeling ready to die. Of note, clinicians do not need to do this alone and may call upon chaplains, mental health providers, and palliative care colleagues as needed.

The clinician can achieve these goals by:

●Identifying the patient's strengths and vulnerabilities

●Exploring spiritual practices and beliefs (see  "Overview of spirituality in palliative care")

●Inquiring about other areas of possible distress (eg, finances, adjustment of family or loved ones, self-esteem)

The role of clinicians in relation to common issues experienced by patients in palliative care is discussed below.

Prerequisites for addressing psychosocial issues — Management of psychosocial issues requires that symptoms be adequately controlled and that the patient's relationship with their clinicians be secure and supportive.

Symptom management — Effective symptom management enhances quality of life and allows patients and their families or loved ones to maintain hope, reaffirm important connections, and attain a sense of completion. Good symptom control allows patients more opportunity to preserve roles and activities that have made life meaningful [1-9].

Physical suffering is one of the greatest concerns as patients with an advanced illness anticipate dying [1,2,10]. Patients with a variety of advanced diseases share symptoms such as pain, fatigue, and breathlessness that are often burdensome and decrease quality of life [11,12]. Psychological, social, and spiritual factors may exacerbate physical symptoms. For instance, depression may amplify pain and other somatic symptoms [13,14]. When physical, psychological, and spiritual sources of distress are intertwined, causing "total pain syndrome," a fully integrated clinical approach is required to address the multiple dimensions of suffering [15]. (See  "Overview of comprehensive patient assessment in palliative care", section on 'Domains of palliative assessment'.)

Pain is among the most feared and concerning symptoms for palliative care patients, particularly as they approach the end of life. Pain has a distorting effect on personality, behavior, mood, decision-making, and coping. Untreated pain can exacerbate hopelessness and ruminative anxious thoughts, which may lead some patients to consider hastening death or even suicide [15-19]. While anxiety and depression may make pain less tolerable and disrupt functioning [20,21], pain can also exacerbate anxiety, which may resolve when pain is controlled.

Unfortunately, pain may be underreported and/or undertreated in the terminally ill patient.

●Several factors may lead to patients underreporting pain: worry about distracting their clinicians from treating the underlying medical condition, belief that they deserve to suffer due to feelings of depression and guilt or in response to existential or spiritual distress, concerns about addiction, misunderstanding how to use analgesics, intolerable analgesic side effects, and the belief that an escalating need for medication may indicate imminent death [22-24].

●Even when pain is reported, clinicians may undertreat it due to disbelief in the patient's reported level of somatic pain [25,26]; overt or subtle bias based on race, sex, socioeconomic status, or appearance [27]; or concern about pain management in patients with a history of substance use disorders. (See  "Management of acute pain in the patient chronically using opioids for non-cancer pain".)

A detailed discussion of pain in palliative care patients is provided separately. (See  "Overview of cancer pain: General principles of management and pain syndromes".)

A supportive clinician-patient relationship — The clinician-patient relationship can be an important source of solace and security for patients and their families or loved ones. However, like other relationships, it may be subject to strain during the course of a terminal disease [28]. If the patient does not trust the clinician, or if the quality of communication between them is poor or has become strained, it will be difficult for the clinician to gauge the patient's adjustment as the disease progresses and to provide needed support and a sense of security.

The clinician can pose the following questions to assess the state of the treatment relationship with their patient. The answers can provide clarity to the working relationship and help uncover the patient's expectations.

●"What is your sense of how well we are working together?"

●"Are there things I could be doing to be helpful that I'm not doing now?"

Importance of clinician self-awareness — In response to demands on their time and the energy needed to respond to crisis situations, clinicians often cope by suppressing or repressing their emotions towards their patients. However, it is important that clinicians assess these feelings, which may influence the therapeutic relationship. A lack of awareness of one's own negative emotions or harboring strongly positive feelings about a patient can prompt a variety of maladaptive responses on the part of the clinician, such as:

●Distancing oneself

●Becoming overinvolved

●Conveying a lack of compassion

●Failing to set appropriate limits on patient behavior

●Terminating or transferring the patient's care abruptly or without providing due process

In addition, experiencing strong emotions in reaction to patients and/or their loved ones can be a sign that unacknowledged or unexpressed issues are present on the part of the patient (or their loved ones), such as an undiagnosed psychiatric illness (eg, depression or personality disorder) [2,10,29-34].

Taking a few minutes to reflect on one's caseload at the end of the day and periodically reviewing challenging cases with a colleague may help clinicians to become more conscious of their emotional responses.

Checking in — When discussing sensitive issues with patients, it may be important to check in with the patient from time to time to re-evaluate these concerns with questions like:

●"Am I answering your question?"

●"How is this going?"

●For the patient on pain medication (eg, morphine): "Have you had any worries about the fact that you're now needing to take the morphine regularly?" This question allows the clinician to assess fears about addiction to pain medication.

Checking in allows the clinician to clarify a patient's worries, track how their concerns are evolving, and provide the appropriate amount of information when needed by the patient, thereby avoiding overwhelming the patient with too much information.

COMMON ISSUES FOR PATIENTS WITH ADVANCED ILLNESS

The meaning of the illness — When bad things happen, people search for a reason to explain them. For example, a patient may blame themself for having "caused" their cancer or may attribute their chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or terminal heart failure to the fact they were (or are) a smoker. By contrast, other patients may perceive their illness as evidence of abandonment by God, particularly if they fear that the rest of their life will be filled with suffering until death.

The clinician can gain insight to the unique impact of the illness on the patient and their loved ones by asking the patient open-ended questions that elicit the narrative about what they believe has happened [35-37]. Examples of appropriate questions include:

●"What is your understanding of what this disease means?"

●"How do you think about what's happened to you?"

●"What are your thoughts about what may have caused this disease?"

●"What's been the hardest part for you? For your family or others in your household?"

In this way, clinicians can delineate the meaning of illness and what the patient feels caused it, identify factual inaccuracies about the medical situation, and correct any misunderstandings about the intent of any treatments being rendered [15,38]. These conversations may help clarify the patient and family's values and experience of illness. In addition, they may also indicate spiritual or existential distress, disruptions in personal relationships, or the presence of depression, which may require the involvement of other members of the palliative care team (eg, spiritual leaders, psychologists, and/or social workers).

Loss of dignity — Serious illness may lead to the gradual erosion of a patient's sense of self-worth and the meaning of life, resulting in the loss of dignity. Dignity-related concerns in the setting of terminal illness include:

●Shifts in identity and role functioning

●Concerns about "unfinished business"

●Concerns about legacy

●Questions about the ongoing purpose of life

●Feeling spiritually disconnected

●Feeling unsupported or misunderstood by family, other loved ones, or health care providers

Uncontrolled physical symptoms, depression, anxiety, and cognitive clouding also result in a loss of dignity and control and in a sense of diminishment. Clinicians directly involved with the patient can support the patient's "wholeness" simply by showing they are interested in the patient's life and concerns beyond the illness. A 2016 consensus-building study of nursing home residents receiving palliative care summarizes dignity-conserving care measures, which include not making residents feel like a burden to others, staff not talking about residents in front of other residents, allowing residents to make choices in daily life, respecting residents' personal space and need for privacy, and providing freedom to complain without fear of repercussions [39].

Dependency — Many patients lose physical and psychological control as illness progresses, triggering shame and fear, which may amplify isolation. Increasing need for help with daily functions may be humiliating and even lead patients to think of hastening death.

As physical dependency increases, feelings of vulnerability and helplessness add to concerns about becoming a burden to family members or other loved ones in emotional, physical, and financial ways [40]. In addition, the patient may face a diminishing sphere of control, particularly while relinquishing roles and responsibilities [41]. Feelings of anger, guilt, boredom, loneliness, and alienation are common in patients losing their independence. Shame may arise from the intensity of these emotions, and patients may become distressed by not feeling like themselves. One consequence may be a transient increase in family or household turmoil and conflict due to shifting responsibilities.

If a patient expresses concerns about becoming increasingly dependent on others, the clinician should encourage the patient to talk about these difficult feelings. This will often allow the clinician to provide reassurance that such thoughts represent common responses to serious illness. To foster this dialogue, the clinician might ask the following questions:

●"What is it like for you to have to depend more on others?"

●"Do you have concerns about burdening others? How do these affect you?"

●"What kinds of things that are important to you are you still able to do?"

●"What have you had to give up?"

●"What are your concerns about controlling symptoms?"

●"Do you feel you have been able to express your wishes about your treatment with your clinical team and your family or other loved ones?"

●"What kinds of situations do you worry about that might be overwhelming for people who you love and rely on? Or overwhelming to you?"

Listening to the patient discuss these issues is often sufficient to provide comfort, but it is important that the clinician not respond offhandedly. For example, patients should not be told "Don't worry about anything" as a response to concerns about helplessness. Such reactions may actually increase the patient's sense of dependency and isolation.

If feelings such as anger threaten the patient's relationships or lead to dangerous behavior, the clinician should directly address the situation and assess the patient for depression, delirium, and other organic mental states. The clinician should also directly query the patient about feelings of increasing isolation and abandonment and even thoughts of suicide.

Fear — Worsening illness and impending death can evoke fears of helplessness, abandonment, and loss of control. In addition, fear may be accompanied by overwhelming guilt and anxiety as the patient anticipates separation from loved ones. Questions about the exact nature of a patient's fear can help reduce anxiety and avoid misunderstandings. Three example questions are discussed below:

●"What frightens you most about what is happening to you now?" – This question helps orient the clinician to the patient's present concerns. Commonly, patients will talk about pain, worries about burdening loved ones, or concerns about death and dying. Symptoms should be addressed immediately. Spiritual distress should be acknowledged if present, and referral to a religious or spiritual leader should be offered. Evaluating the patient and family or loved ones' emotional state is important and may lead to referral to mental health providers.

●"What are your fears and worries about what may happen next?" – This question may allow the clinician to deepen the conversation with the patient by focusing more directly on the patient's future concerns. These often include physical suffering, loss of functioning, existential or spiritual suffering, burdening family or others, grief, prognosis, or how death might occur.

●"Do you have particular worries about death or what dying might be like?" – This may be appropriate if the patient brings up the topic of prognosis, death, or dying. It is important to include how physical and emotional symptoms will be managed at the end of life as part of the clinician's response. In addition, the clinician should avoid providing blanket reassurance, as this may actually exacerbate anxiety.

It is also important that clinicians remember to close difficult conversations with an offer to clarify information provided and/or to discuss other concerns. Pausing periodically during these conversations can be helpful to avoid overwhelming the patient, family, or other persons involved in the discussions. This can be done by asking questions such as [42]:

●"What is it like to talk about all these hard things?"

●"We've talked about some difficult things today; is there anything I've said that isn't as clear as it might be?"

●"Was anything I said not been what you expected?"

●"How are you doing with this?"

Time until death — When patients ask about their impending mortality, the use of open-ended questions can clarify the prognostic question they are most interested in having answered. This can help the clinician focus on the kind of information a patient wants, rather than information the patient may find relatively unhelpful (eg, statistics about prognosis).

For example, if the patient asks about how much time they have left, the clinician may follow up with:

●"When people ask this question they often have something particular in mind, for example, an event or a trip that they want to participate in. Are you thinking about something like that?" [42]

●"People sometimes look for different kinds of information when they ask a question about the future. Can you help me by telling me your particular concerns?"

●"How much information do you want about what is likely to be ahead with your illness?"

Another potentially useful method to address issues related to time is to give the patient a choice about how to proceed with a discussion [42]. As an example, a clinician could respond to such questions with the following: "There are different ways I can answer you, so help me think about what might be best for you. I could talk about the average amount of time a person in your situation lives. Or, we can think about the worst-case and best-case scenarios, with the idea that you can plan for the worst but hope for the best. Would one of these be helpful?" [42]

Concerns about caregivers — Patients worry about the physical and emotional toll of their illness on spouses, other family members or loved ones, or others who assume the role of caregiver. Caregivers may have increased responsibilities for childcare, care of older adults, and management of household tasks, as well as care of the patient and the burdens imposed by anticipatory grief [43]. However, caregivers play a major role in how patients cope with their life-limiting illness. (See 'Social support' below.)

Family members and others often make major life changes in the course of caring for patients with terminal illness. Many households report loss of savings and income when spouses or others quit work to provide care [43,44]. The emotional toll on family members or other loved ones can lead to depression and stress-related symptoms [45,46]. In addition, caregivers may neglect their own health care, missing routine screening appointments or follow-up care for chronic conditions. Patients frequently feel responsible for bringing these burdens on others.

Clinicians can help address these concerns through interventions that require only modest effort. These include simply asking caregivers how they are holding up; considering ways to help, such as by arranging additional home services for patients; and encouraging them to include self-care activities. These interventions have been shown to be helpful in reducing psychological symptoms in caregivers of patients in palliative care [44], which in turn can help relieve some of the concerns on the part of patients themselves.

Grief and loss — Serious illness causes patients to confront current and anticipated physical loss, as well as changes in role functioning and relationships. As the disease progresses, patients and their families or loved ones must adjust to these changes and reestablish a new equilibrium. Values, spiritual beliefs, personality style, characteristic methods of coping, and personal, family, and cultural traditions all influence the way a person comes to terms with a terminal prognosis [47].

Grief is an intrinsic part of the human response to loss. For the patient, grief may entail reassessment of the scope of personal accomplishments, mourning for the loss of a desired future, and relinquishing many of the roles that have sustained a sense of purpose. There is considerable variation in sequencing and intensity of grief reactions; many patients do not proceed in a linear fashion through the stages of grief and may skip certain stages or revisit previously experienced stages based on triggers that emerge. (See  "Bereavement and grief in adults: Clinical features", section on 'Course'.)

Following the death of a loved one, research suggests that survivors experience a pattern in which disbelief peaks at one month, yearning at four months, anger at five months, and depression at six months post-loss. This suggests that surviving loved ones who continue to have intense, pervasive, unmitigated, or persistent negative effects for seven or more months might benefit from psychosocial evaluation and treatment. (See  "Bereavement and grief in adults: Clinical features", section on 'Associated psychopathology' and  "Prolonged grief disorder in adults: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis" and  "Prolonged grief disorder in adults: Treatment".)

MEDIATORS OF COPING —

Coping refers to the characteristic ways in which a person maintains psychological and social equilibrium. To assess a patient's coping, the following questions are helpful:

●"How have you handled difficult times in the past?"

●"What and whom do you depend upon when you are going through tough times?"

The ways patients cope are mediated by several factors, including:

●Hope (see 'Hope' below)

●Family or other loved ones and social support (see 'Social support' below)

●Spiritual and religious beliefs (see 'Spiritual beliefs and religious community' below)

●Denial (see 'Denial' below)

In addition, economic circumstances play a role in how one copes and are an important factor that contributes to disparities in care. (See 'Economic circumstances' below.)

Hope — Serious and progressive illness evokes distress in patients, families, loved ones, informal caregivers, and clinicians, engendering fear, anxiety, anger, dread, sadness, helplessness, and uncertainty. Hope permits patients, their families, and loved ones to cope with these difficult emotions and helps them endure the stresses of treatment [48,49]. However, the desire for hope may conflict with the desire for full disclosure of the prognosis. Patients often oscillate between the two, struggling to find a sense of emotional equilibrium.

Hope is not dependent upon undoing what cannot be changed or deceiving patients about the future. It is founded on trust, connection, and preservation of dignity, identity, and the sense of self. Clinicians often struggle to imagine how hope can be maintained in the face of conversations about death, prognosis, and/or moving beyond curative treatments [50]. However, engaging in direct discussion with the patient regarding feelings of hopelessness and helplessness acknowledges reality while offering a professional relationship within which these feelings may be managed.

An approach where the clinician relays hopes for the best while also considering feared outcomes permits acknowledgment of the gravity of the disease and search for meaning and purpose in the remaining time. In addition, the clinician can nurture hope by confronting problems directly, conveying a caring attitude, focusing on achievable short-term goals, and involving the patient as an active partner in care.

Other measures that may help support hope for these patients include [51-55]:

●Engaging in conversations about their values and what gives their lives meaning.

●Supporting the patient's wholeness and personhood whenever possible. For example, for a patient who has expressed the desire not to die in the hospital while connected to tubes and lines, to work with that patient (and family or loved ones, even if not in agreement) to meet that goal.

●Exploring and providing a vision of what important experiences they can have in their remaining time.

●Helping the person reconnect with important relationships from their past and examining, addressing, and resolving or rectifying conflict, if able.

●Assisting the person to rediscover aspects of themselves that may have been disrupted by illness.

●Recognizing past accomplishments, which can also help them focus on the legacy they will leave behind.

Social support — Family members, close friends, partners, or other loved ones can have a far greater impact upon a patient's experience of illness and on their own long-term health and happiness than can any health care professional. Friends and relatives take care of the patient. However, in the context of a terminal illness, even well-functioning support structures can become destabilized by grief, helplessness, and exhaustion. Alternatively, individuals who are designated as health care proxies may experience an emotional burden when asked to make decisions for a terminally ill loved one [56]. (See  "Advance care planning and advance directives", section on 'Surrogate decision-makers'.)

A family's resilience under stressful conditions seems dependent on their committed attachment to each other, their ability to communicate and disagree without rupturing the bonds of affection and respect, and a capacity to solve problems and make decisions in a cooperative way [57]. Although there is limited empirical research, family theory and clinical experience support the value of an assessment of family functioning [58]. These concepts are also applicable to other domestic arrangements.

Questions that can be used to assess family or household function are listed below [10,57,59-63]. These questions do not necessarily need to be addressed to the terminally ill patient; they can alternatively be directed to other family members or those who live with the patient if the patient is unable to participate in discussions:

●"Can you tell me what has happened since your loved one was diagnosed?"

●"How has their illness affected you? How has it affected others in the family or household?"

●"How has this situation affected your relationship with your loved one?"

●"How is your family, or those in your household, including your loved ones, sharing information and making decisions about medical issues?"

●"Who in your family or among your household or circle of friends are you most concerned about?"

●"Have there been any changes in the way your family or household functions since your loved one became ill?"

In addition to evaluating the family structure and function, identifying important relationships is a valuable part of clinical care for all patients with advanced illness. The following additional questions can be asked:

●"Is there someone special you talk with, confide in, and rely on?"

●"How are your friends, loved ones, and family responding to your being ill?"

Spiritual beliefs and religious community — Patients often call upon spiritual or religious beliefs when confronting serious illness [64]. Spirituality often helps people accommodate and cope with the illness [65-68], adjust to disability [69], and feel less depressed [70,71]. A lack of spiritual wellbeing can be experienced as holistic suffering, which encompasses feelings of isolation, hopelessness, and meaninglessness and impairs coping [72]. Among advanced cancer patients who access support from religious communities, additional spiritual support from the medical team may increase rates of hospice use and decrease aggressive interventions at end of life [73]. The topic of spiritual issues, including a discussion of how several of the major religions deal with death and suffering at the end of life and how religious coping may affect quality of life, is discussed in more detail elsewhere. (See  "Overview of spirituality in palliative care" and  "Influence of spirituality and religiousness on outcomes in palliative care patients".)

Denial — Denial is a psychological mechanism by which a patient rejects, either completely or partially, the repercussions and effects of an illness (or treatment), thus avoiding painful feelings, such as hopelessness, fear, anxiety, grief, and anger. Denial is always contextual. The context might be a crisis, such as disease progression, or an attempt to preserve the status quo in familial or treatment relationships. Although denial may lead to rigid avoidance of difficult new realities, it may alternatively enable the patient to preserve functioning, particularly if they are able to partially acknowledge bad news [74-76].

When confronted with a patient's denial, the clinician should first consider the following question: "Is denial helping the patient to deal with the illness, or is it interfering with that patient's ability to seek appropriate care and preserve significant relationships?"

●If denial is interfering with care, relationships, or end of life planning, the clinician should address it with gentle but direct statements such as: "I know that thinking about this now is painful, but I want to help you have as much control as possible over this important decision. If we don't plan for a worst-case scenario, we may lose that chance" [77].

●If denial is constructive, enhancing the patient's life without adversely affecting relationships or care, it should not be confronted.

Economic circumstances — Financial pressures can be important factors in the ability of patients and their families to cope with terminal illness. To assess a patient's economic circumstances, the clinician can ask a simple question: "Is money a problem?" (See  "Overview of comprehensive patient assessment in palliative care".)

Understanding economic circumstances is important to address disparities in medical care. In cancer care and in many other end-stage diseases, it appears that race, in synergy with lower socioeconomic status, limited access to health care, cultural beliefs, and low health literacy all perpetuate disparities in health care [78-82].

PSYCHIATRIC COMPLICATIONS —

The will to live may fluctuate in patients with advanced disease as a result of grief, the physical toll taken by the illness, and/or spiritual, family, and personality issues. Depression, anxiety, or organic mental disorders may contribute to this instability [15,83].

A 2007 systematic review reported that approximately 50 percent of patients with advanced cancer met criteria for a psychiatric disorder [84]. The most common were adjustment disorders, followed by major depression, anxiety disorders (generalized anxiety, panic disorder, and posttraumatic stress disorder), and less-severe depressive syndromes [84-87]. High levels of major depression and depressive affect are also found in end-stage kidney disease, heart failure, and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) [88-94]. People with chronic medical disorders may have more functional disability and use more medical resources [95,96].

Patients with a history of psychiatric illness or trouble coping have an increased risk for renewed difficulties at the end of life [13,14,97]. Considering psychiatric vulnerability is, therefore, an important part of the clinical assessment. We have found the following questions useful:

●"Have you ever had trouble with depression? Anxiety? Alcohol use? Drug use?"

●"Have there been times when you had trouble coping?"

●"Have you ever sought treatment for emotional difficulties?"

●"Was the treatment helpful?"

Depression — While distress and grief are normal responses to the losses encountered with life-threatening illness, unremitting low mood, guilt, hopelessness, and pervasive loss of interest in activities and relationships often indicate the presence of depressive syndromes, such as unipolar major depression (major depressive disorder)  (table 1), persistent depressive disorder (dysthymia)  (table 2), and minor depression  (table 3). The diagnosis of depression is complicated in patients with life-limiting disease (eg, cancer, COPD, heart failure, or end-stage kidney disease) because symptoms of depression overlap with constitutional, cardiovascular, respiratory, and uremic symptoms [88,89,91,92,98]. Clinicians may need to consider depression and anxiety as causes of worsening fatigue or anorexia in the absence of substantial deterioration in kidney, heart, or respiratory function. Other signs of depression include indecisiveness, persistent irritability, and loss of interest [91,92,99]. (See  "Assessment and management of depression in palliative care" and  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

Patients who suffer from depression at the end of life should be treated with psychosocial support and effective medications. Cognitive behavioral therapy has been found to be effective for mild symptoms of anxiety and depression in illnesses such as COPD [99,100]. (See  "Assessment and management of depression in palliative care".)** **

Anxiety — Anxiety is often seen as a natural consequence of confrontation with or awareness of mortality. Patients with high levels of anxiety experience intense distress and interference with their functioning. Lower levels of anxiety, on the other hand, may energize the patient and spur adaptation and coping. (See  "Overview of anxiety in palliative care".)

Patients with advanced illness who have an anxiety disorder may experience problems with the clinician-patient relationship. They may have some difficulty trusting their clinicians and avoid asking questions. They may hesitate to reveal concerns that they will be offered futile therapies or that their symptoms will be inadequately controlled [101]. If a patient is very anxious and unable to say what is causing the anxiety, it may be helpful to explore memories about others who have died (especially close family members or other loved ones) as a way of identifying the potential cause. There is a lack of data to inform an optimal pharmacologic approach to managing anxiety in the palliative care setting [102], and prospective clinical trials are needed. (See  "Overview of anxiety in palliative care", section on 'Treatment approach'.)

Personality disorders — When a person is under stress, personality traits, including dysfunctional ones, tend to be amplified. While intensification of behaviors does not interfere significantly with medical care for most patients, some patients under stress may behave in uncharacteristically demanding, seductive, manipulative, or aggressive ways. By contrast, people with personality disorders display chronic, dysfunctional patterns of behavior in interpersonal relationships and are unable to modulate feelings and behavior. These difficult interpersonal styles generally persist and may complicate medical care and relationships with loved ones in the setting of advanced illness. Patients with personality disorders may evoke strong emotions in clinicians that include feeling overwhelmed, inadequate, disengaged, parental/overprotective, mistreated, sexually aroused, and/or guilty [84]. (See  "Overview of personality disorders", section on 'Clinical manifestations'.)

Narcissistic, borderline, and histrionic personality styles most commonly cause difficulty in medical settings [32,34,103-113].

●Patients with borderline personality disorder have a provocative and turbulent style characterized by marked mood swings (even moment to moment), impulsivity, recurrent suicidal threats or attempts, and intense anger. These individuals often oscillate between extremes of idealization and devaluation of important clinicians and provide different feelings and information to different providers (splitting). (See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis".)

●Patients who exhibit a narcissistic interpersonal style are extremely vulnerable to humiliation and to social slights that other patients readily forgive. They present a seemingly tough, extremely independent and controlling outer shell that covers extreme vulnerability and desperate fears of dependency. Clinicians often find these patients demanding, exploitative, and entitled. (See  "Narcissistic personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

●A patient with a histrionic style may seek frequent attention, be overly dramatic or seductive, and flood clinicians with overwhelming displays of affect.

Substance use disorder — Substance use complicates medical care and mimics and/or magnifies depression and anxiety. The prevalence of alcohol use disorder ranged from 7 to 27 percent in United States studies from different palliative care settings [114,115]. Approximately 20 percent of patients who need opioids for the management of cancer-related pain are at risk for the development of nonmedical opioid use or a substance use disorder [116]. (See  "Substance use disorders: Clinical assessment".)

For some end-stage illnesses, underlying substance use disorder may have contributed to the initial diagnosis. Cancers for which alcohol or substance use is a recognized contributing factor include squamous cell cancers of the head and neck and pancreatic, hepatic, rectal, lung, and breast cancers [117]. Smoking, which is more prevalent in patients with a history of alcohol use, is a risk factor for end-stage vascular, cardiac, and lung disease, as well as cancer. End-stage liver disease can be the result of both alcohol and/or intravenous drug use.

Delirium — Between 40 and 85 percent of palliative care patients experience delirium, particularly as they enter the last weeks of life [118,119]. Delirium is often frightening to patients and distressing for families, loved ones, and other caregivers. It can interfere with the recognition and treatment of other symptoms such as pain. Delirium is frequently confused with depression, psychosis, or anxiety and should be considered as part of the differential diagnosis whenever changes in mood, behavior, or cognition are being evaluated [120,121]. (See  "Patients with cancer: Clinical features and diagnosis of cognitive impairment and delirium" and  "Approach to symptom assessment in palliative care", section on 'Psychological and cognitive symptoms'.)

As with other symptoms at the end of life, goals of care should determine the extent of the diagnostic evaluation and the choice of treatment. It should also be noted that underlying pain may be the trigger for delirium, and interventions to manage pain may improve symptoms of delirium. (See  "Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and prognosis" and  "Overview of managing common non-pain symptoms in palliative care", section on 'Treatment'.)

COMMUNICATION WITH THE FAMILY OR OTHER MEMBERS OF THE PATIENT’S SOCIAL NETWORK —

Clinicians should gain an understanding of the patient and their loved ones, which can inform how to best communicate with them. In addition, clinicians should be aware that sometimes the need for information differs between patients and their loved ones. Some patients and families or loved ones wish to learn about all the risks and benefits of relevant treatment options and to serve as active partners in decision making. Others may simply prefer that the clinician make the decision, especially if patients are overwhelmed. Being aware and understanding the differences between the patient's needs and those of their loved ones can help the clinician communicate in this stressful period.

For patients who are unable to communicate with their clinicians (eg, due to the disease itself, a reduced level of consciousness, or delirium), any of the above questions discussed may also be posed to the family or other close individuals, particularly in situations where the patient no longer has decision-making capacity. (See  "Legal aspects in palliative and end-of-life care in the United States", section on 'Decision-making capacity'.)

For the parent or other caregiver of dependent children who is nearing the end of life, both the patient and their spouse frequently have questions about how to talk to their children about the illness and impending death. The approach to preparing children for the impending death of a parent or guardian is discussed separately. (See  "Preparing children and adolescents for the loss of a parent or guardian".)

COMMUNICATING WITH PATIENTS ABOUT THE END OF LIFE —

Clinicians should not avoid end-of-life discussions, particularly for those facing a life-limiting illness. Several studies of end-of-life discussions found no evidence that conversations about prognosis were associated with increased emotional distress [122]. Rather, patients who reported discussions with their clinicians were more likely to acknowledge that they were terminally ill and less likely to receive invasive procedures within the last week of life or to die in the intensive care unit.

Unfortunately, the data suggest that patients nearing the end of life often are not aware of the gravity of their particular situation. For example, in a large cohort study of patients with metastatic lung and colorectal cancer, 69 percent of patients with lung and 81 percent of patients with colorectal cancer did not understand that chemotherapy was not at all likely to cure their cancer [123]. Although comparative studies are presently lacking, it is plausible that patients with chronic diseases (eg, chronic obstructive pulmonary disease [COPD], chronic kidney or heart failure) may have even less of an understanding of the realities and prognosis of their illness compared with patients with a terminal cancer or neurodegenerative disorder. This may be due to a waxing and waning disease tempo marked by periods of apparent stability, sudden acute deteriorations, and then a return to a lower plateau [124]. For clinicians, the attention required to manage complex and acute symptoms combined with difficulty in predicting the illness trajectory may lead patients and families or loved ones to behave as if the pattern of near misses will continue indefinitely [60,125-130]. This may result in a delay or avoidance of discussions of end-of-life goals and values until the patient is actively dying. When patients and families or loved ones are not aware of a shortened prognosis, they are likely to be unprepared as they face issues at the end of life and less able to invoke adaptive coping strategies [131].

The approach to conversation can influence whether or not a patient engages in discussion about prognosis and end of life. This was examined in a 2014 systematic review that included 19 studies in its analysis [132]. Among their findings were that:

●Fishing questions (eg, "Is there anything else you'd like to talk about?") were rarely effective in getting patients to talk about difficult future matters.

●Overtly linking questions and future plan discussions directly to what patients have said or have not said (eg, "You mentioned you were afraid of pain at the end of life, is that still something you are concerned about?") appear to be effective ways to encourage patients to talk about the future and to actively engage in planning for subsequent care.

●Hypothetical questioning (eg, "Say you got really sick and could not make decisions, who would you want to make decisions for you?") appears to be a powerful and effective way to encourage patients to discuss difficult topics.

●Silence can be an effective means to deepen conversations. Silence allows emotions to rise to the surface so that they can be processed and discussed. In normal discourse, people rarely leave gaps of longer than 0.3 seconds following a question, and gaps longer than a second are otherwise rare, unless it is due to another activity (eg, recordkeeping). Because people have a low tolerance for silence in conversation, silent pauses can work to encourage talk.

●Shifting topics from "negative" topics (eg, delivering bad news) to "positive" ones (eg, hope and perseverance) may suppress further talk about difficult issues.

Similarly, others have proposed a checklist approach to discussion of serious illness care goals [133]. (See  "Discussing goals of care", section on 'Essential elements'.)

These data suggest that clinicians can initiate discussions regarding prognosis and/or end of life in a number of ways and that no one approach is optimal in all situations. Through sensitive communication with seriously ill patients, clinicians can help their patients toward living as well as possible with a serious illness and, ultimately, to an "appropriate death" [134], which can be described as "a death one might choose, had one a choice." The goal for most patients is to live "as well as possible," and communication is a critical element that allows patients to retain a sense of personal significance, wholeness, and self-esteem, which enable this priority to be actualized [135]. Discussions about serious illness improve quality of life for patients [135-137] as well as for their families and loved ones, particularly surrogate decision-makers, who experience less distress when they know which treatments are consistent with the patient's preferences [56].

**INFORMATION FOR PATIENTS** — UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or email these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient education" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Grief in adults (The Basics)" and  "Patient education: Helping a child cope with grief (The Basics)")

SUMMARY

●**Scope of the issue** –** **Psychosocial concerns are nearly universal among patients who have advanced life-threatening illnesses. Patients face challenges to their sense of wholeness. The ways in which people respond to these threats to personal integrity range from highly effective strategies for coping to dysfunctional reactions, often in the same person at different times. (See 'Introduction' above.)

●**The clinician's role** –** **The clinician plays an important role in the care of patients in palliative care by helping them to identify sources of meaning and purpose and by exploring their feelings, including sadness about saying goodbye or worries about failing loved ones by feeling ready to die. Of note, the clinician does not need to do this alone and may call upon chaplains, mental health providers, and palliative care colleagues as needed. (See 'The clinician’s role' above.)

●**Clinician self-awareness** –** **It is important that clinicians be aware of their own feelings toward their patients. A lack of awareness of one's own negative emotions or harboring strongly positive feelings about a patient can prompt a variety of maladaptive responses on the part of the clinician. (See 'Importance of clinician self-awareness' above.)

●**Meaning of illness** –** **By understanding how a patient views the meaning of life, clinicians may determine the sense of the patient and family or other loved ones' values and experience of illness. In addition, it may also uncover spiritual or existential distress, disruptions in personal relationships, or the presence of depression, which may require the involvement of other members of the palliative care team (eg, spiritual leaders, psychologists, and/or social workers). (See 'The meaning of the illness' above.)

●**Common concerns** –** **Common issues for palliative care patients include the loss of dignity, increased dependence, fear of the future, concerns about time, and concerns about their loved ones and caregivers. (See 'Common issues for patients with advanced illness' above.)

●**Coping** –** **Coping refers to the characteristic ways in which a person maintains psychological and social equilibrium. Coping is moderated by multiple factors, including hope, social support, spiritual beliefs and religious communities, and denial. (See 'Mediators of coping' above.)

●**Economic issues** –** **Understanding economic circumstances is important to addressing disparities in medical care. In cancer care and in many other end-stage diseases, it appears that race, in synergy with lower socioeconomic status, limited access to health care, cultural beliefs, and low health literacy, perpetuates disparities in health care. (See 'Economic circumstances' above.)

●**Communication about end of life** –** **End-of-life discussions, particularly those that occur before the last month of life, are associated with improvements in quality of life, receipt of desired care, reduced physical suffering, improved family or loved ones' coping, and increased use of hospice; clinicians have a responsibility to raise these issues with patients as the disease begins to worsen. Discussions regarding end of life and goals of care may also increase patient satisfaction with care and decrease the likelihood of stress, anxiety, and depression among surviving caregivers. (See 'Communicating with patients about the end of life' above.)

ACKNOWLEDGMENT —

The UpToDate editorial staff acknowledges Laurie Rosenblatt, MD, who contributed to an earlier version of this topic review.

# REFERENCES

* Lynn J. Measuring quality of care at the end of life: a statement of principles. J Am Geriatr Soc 1997; 45:526.
* Stewart AL, Teno J, Patrick DL, Lynn J. The concept of quality of life of dying persons in the context of health care. J Pain Symptom Manage 1999; 17:93.
* Cassel EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med 1982; 306:639.
* Steinhauser KE, Christakis NA, Clipp EC, et al. Factors considered important at the end of life by patients, family, physicians, and other care providers. JAMA 2000; 284:2476.
* Hanson LC, Earp JA, Garrett J, et al. Community physicians who provide terminal care. Arch Intern Med 1999; 159:1133.
* Steinhauser KE, Clipp EC, McNeilly M, et al. In search of a good death: observations of patients, families, and providers. Ann Intern Med 2000; 132:825.
* Gilligan T, Raffin TA. Whose death is it, anyway? Ann Intern Med 1996; 125:137.
* Singer PA, Martin DK, Kelner M. Quality end-of-life care: patients' perspectives. JAMA 1999; 281:163.
* Byock IR. The nature of suffering and the nature of opportunity at the end of life. Clin Geriatr Med 1996; 12:237.
* Curtis JR, Wenrich MD, Carline JD, et al. Understanding physicians' skills at providing end-of-life care perspectives of patients, families, and health care workers. J Gen Intern Med 2001; 16:41.
* Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006; 31:58.
* Bekelman DB, Rumsfeld JS, Havranek EP, et al. Symptom burden, depression, and spiritual well-being: a comparison of heart failure and advanced cancer patients. J Gen Intern Med 2009; 24:592.
* Massie MJ. Depression. In: Handbook of Psychooncology: Psychological care of the Patient with Cancer, Holland JC, Rowland JH (Eds), Oxford University Press, New York 1989. p.283.
* Breitbart W, Rosenfeld B, Pessin H, et al. Depression, hopelessness, and desire for hastened death in terminally ill patients with cancer. JAMA 2000; 284:2907.
* Block SD, Billings JA. Patient requests to hasten death. Evaluation and management in terminal care. Arch Intern Med 1994; 154:2039.
* Breitbart W, Gibson CA. Psychiatric aspects of cancer pain management. Prim psychiatry 2007; 14:81.
* Foley KM. The relationship of pain and symptom management to patient requests for physician-assisted suicide. J Pain Symptom Manage 1991; 6:289.
* Filiberti A, Ripamonti C, Totis A, et al. Characteristics of terminal cancer patients who committed suicide during a home palliative care program. J Pain Symptom Manage 2001; 22:544.
* Zaza C, Baine N. Cancer pain and psychosocial factors: a critical review of the literature. J Pain Symptom Manage 2002; 24:526.
* Brown LF, Kroenke K, Theobald DE, et al. The association of depression and anxiety with health-related quality of life in cancer patients with depression and/or pain. Psychooncology 2010; 19:734.
* McNeill JA, Sherwood GD, Starck PL. The hidden error of mismanaged pain: a systems approach. J Pain Symptom Manage 2004; 28:47.
* Potter VT, Wiseman CE, Dunn SM, Boyle FM. Patient barriers to optimal cancer pain control. Psychooncology 2003; 12:153.
* Ward SE, Goldberg N, Miller-McCauley V, et al. Patient-related barriers to management of cancer pain. Pain 1993; 52:319.
* Paice JA, Ferrell B. The management of cancer pain. CA Cancer J Clin 2011; 61:157.
* Grossman SA, Sheidler VR, Swedeen K, et al. Correlation of patient and caregiver ratings of cancer pain. J Pain Symptom Manage 1991; 6:53.
* Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med 1994; 330:592.
* Cleeland CS, Gonin R, Baez L, et al. Pain and treatment of pain in minority patients with cancer. The Eastern Cooperative Oncology Group Minority Outpatient Pain Study. Ann Intern Med 1997; 127:813.
* Faulkner A, Maguire P. Talking to cancer patients and their relatives, Oxford Medical Publications, Oxford 1994.
* Block SD. Assessing and managing depression in the terminally ill patient. ACP-ASIM End-of-Life Care Consensus Panel. American College of Physicians - American Society of Internal Medicine. Ann Intern Med 2000; 132:209.
* Passik SD, Dugan W, McDonald MV, et al. Oncologists' recognition of depression in their patients with cancer. J Clin Oncol 1998; 16:1594.
* Brightman, BK . Narcissistic issues in the training experience of the psychotherapist. Int J Psychoanal Psychother 1984- 1985; 10:293.
* Groves JE. Taking care of the hateful patient. N Engl J Med 1978; 298:883.
* Winnicott, DW. Hate in the countertransference. Int J Psychoanalysis 1949; 30:69.
* Meyer F, Block S. Personality disorders in the oncology setting. J Support Oncol 2011; 9:44.
* Kleinman A. The Illness Narratives: Suffering, Healing & the Human Condition, Basic Books, Inc, New York 1988.
* Good, MJDV. American Medicine: The Quest for Competence, University of California Press, Los Angeles 1998.
* Charon R. What narrative competence is for. Am J Bioeth 2001; 1:62.
* Approach death: Improving Care at the End of Life, Field MJ, Cassel CK (Eds), National Academy Press, Washington DC 1997.
* Thompson GN, McArthur J, Doupe M. Identifying Markers of Dignity-Conserving Care in Long-Term Care: A Modified Delphi Study. PLoS One 2016; 11:e0156816.
* Chochinov HM, Kristjanson LJ, Hack TF, et al. Burden to others and the terminally ill. J Pain Symptom Manage 2007; 34:463.
* McCorkle R, Ercolano E, Lazenby M, et al. Self-management: Enabling and empowering patients living with cancer as a chronic illness. CA Cancer J Clin 2011; 61:50.
* Back A, Arnold R, Tulsky J. Mastering Communication with Seriously Ill Patients: Balancing Honesty with Empathy and Hope, Cambridge University Press, 2009.
* Covinsky KE, Goldman L, Cook EF, et al. The impact of serious illness on patients' families. SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment. JAMA 1994; 272:1839.
* Emanuel EJ, Fairclough DL, Slutsman J, Emanuel LL. Understanding economic and other burdens of terminal illness: the experience of patients and their caregivers. Ann Intern Med 2000; 132:451.
* Higginson I, Wade A, McCarthy M. Palliative care: views of patients and their families. BMJ 1990; 301:277.
* Borneman, T. Caring for Cancer Patients at Home: The Effect on Family Caregivers. Home Health Care Management & Practice 1998; 10:25.
* Thompson GN, Chochinov HM, Wilson KG, et al. Prognostic acceptance and the well-being of patients receiving palliative care for cancer. J Clin Oncol 2009; 27:5757.
* Bruhn JG. Therapeutic value of hope. South Med J 1984; 77:215.
* Buehler JA. What contributes to hope in the cancer patient? Am J Nurs 1975; 75:1353.
* Sullivan AM, Lakoma MD, Matsuyama RK, et al. Diagnosing and discussing imminent death in the hospital: a secondary analysis of physician interviews. J Palliat Med 2007; 10:882.
* Peppercorn JM, Smith TJ, Helft PR, et al. American society of clinical oncology statement: toward individualized care for patients with advanced cancer. J Clin Oncol 2011; 29:755.
* Quill TE, Arnold RM, Platt F. "I wish things were different": expressing wishes in response to loss, futility, and unrealistic hopes. Ann Intern Med 2001; 135:551.
* Quill TE. Perspectives on care at the close of life. Initiating end-of-life discussions with seriously ill patients: addressing the "elephant in the room". JAMA 2000; 284:2502.
* Chochinov HM, Hack T, Hassard T, et al. Dignity therapy: a novel psychotherapeutic intervention for patients near the end of life. J Clin Oncol 2005; 23:5520.
* Keall RM, Clayton JM, Butow PN. Therapeutic life review in palliative care: a systematic review of quantitative evaluations. J Pain Symptom Manage 2015; 49:747.
* Wendler D, Rid A. Systematic review: the effect on surrogates of making treatment decisions for others. Ann Intern Med 2011; 154:336.
* King DA, Quill T. Working with families in palliative care: one size does not fit all. J Palliat Med 2006; 9:704.
* Gonzalez S, Steinglass P, Reiss D. Putting the illness in its place: discussion groups for families with chronic medical illnesses. Fam Process 1989; 28:69.
* White DB, Luce JM. Palliative care in the intensive care unit: barriers, advances, and unmet needs. Crit Care Clin 2004; 20:329.
* Curtis JR, Engelberg RA, Wenrich MD, et al. Missed opportunities during family conferences about end-of-life care in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:844.
* Faber-Langendoen K, Lanken PN. Dying patients in the intensive care unit: forgoing treatment, maintaining care. Ann Intern Med 2000; 133:886.
* Moss AH, Demanelis AR, Murray J, Jack J. Barriers to quality end-of-life care in West Virginia ICU units: physicians' and nurses' prospectives. W V Med J 2005; 101:200.
* Goold SD, Williams B, Arnold RM. Conflicts regarding decisions to limit treatment: a differential diagnosis. JAMA 2000; 283:909.
* Handbook of spirituality and world view in clinical practice, Josephson AJ, Peteet JR (Eds), American Psychiatric Publishing, Washington, DC 2004.
* Levin JS. Religion and health: is there an association, is it valid, and is it causal? Soc Sci Med 1994; 38:1475.
* Levin JS. How religion influences morbidity and health: reflections on natural history, salutogenesis and host resistance. Soc Sci Med 1996; 43:849.
* Idler, E. Religious involvement and the health of the elderly: some hypotheses and an initial test. Soc Forces 1987; 6:226.
* McIntosh, D, Spilka, B. Religion and physical health: the role of personal faith and control believers. Res Soc Sci Study Relig 1990; 2:167.
* Koenig HG, Cohen HJ, Blazer DG, et al. Religious coping and cognitive symptoms of depression in elderly medical patients. Psychosomatics 1995; 36:369.
* Idler, E, Kasl, SV. Religion, disability, depression, and the timing of death. Am J Sociol 1992; 97:1052.
* Levin JS, Chatters LM. Research on religion and mental health: an overview of empirical findings and theoretical issues. In: Handbook of Religion and Mental Health, Doenig HG (Ed), Academic Press, San Diego 1998. p.34.
* Best M, Aldridge L, Butow P, et al. Treatment of holistic suffering in cancer: A systematic literature review. Palliat Med 2015; 29:885.
* Balboni TA, Balboni M, Enzinger AC, et al. Provision of spiritual support to patients with advanced cancer by religious communities and associations with medical care at the end of life. JAMA Intern Med 2013; 173:1109.
* Weisman AD. On dying and denying: a psychiatric study of terminality, Behavioral Publ Inc, New York 1972.
* Rousseau P. Death denial. J Clin Oncol 2000; 18:3998.
* Ness DE, Ende J. Denial in the medical interview. Recognition and management. JAMA 1994; 272:1777.
* Block SD. Perspectives on care at the close of life. Psychological considerations, growth, and transcendence at the end of life: the art of the possible. JAMA 2001; 285:2898.
* Shavers VL, Brown ML. Racial and ethnic disparities in the receipt of cancer treatment. J Natl Cancer Inst 2002; 94:334.
* Smith AK, McCarthy EP, Paulk E, et al. Racial and ethnic differences in advance care planning among patients with cancer: impact of terminal illness acknowledgment, religiousness, and treatment preferences. J Clin Oncol 2008; 26:4131.
* Shavers VL, Shavers BS. Racism and health inequity among Americans. J Natl Med Assoc 2006; 98:386.
* Kolb B, Wallace AM, Hill D, Royce M. Disparities in cancer care among racial and ethnic minorities. Oncology (Williston Park) 2006; 20:1256.
* Fischer MJ, Kimmel PL, Greene T, et al. Sociodemographic factors contribute to the depressive affect among African Americans with chronic kidney disease. Kidney Int 2010; 77:1010.
* Chochinov HM, Tataryn D, Clinch JJ, Dudgeon D. Will to live in the terminally ill. Lancet 1999; 354:816.
* Miovic M, Block S. Psychiatric disorders in advanced cancer. Cancer 2007; 110:1665.
* Kadan-Lottick NS, Vanderwerker LC, Block SD, et al. Psychiatric disorders and mental health service use in patients with advanced cancer: a report from the coping with cancer study. Cancer 2005; 104:2872.
* First M, Spitzer R, Gibbon M, Wiliams J. Structured clinical interview for DSM-IV Axis I disorders-Patient Edition. In: Biomedtrics Research Department, SCID-I/P, Version 2.0, New York State Psychiatric Institute, 1995.
* Williams JB, Gibbon M, First MB, et al. The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). II. Multisite test-retest reliability. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:630.
* Koenig HG. Depression in hospitalized older patients with congestive heart failure. Gen Hosp Psychiatry 1998; 20:29.
* Koenig HG, Johnson JL, Peterson BL. Major depression and physical illness trajectories in heart failure and pulmonary disease. J Nerv Ment Dis 2006; 194:909.
* Freedland KE, Carney RM, Rich MW. Effect of depression on prognosis in heart failure. Heart Fail Clin 2011; 7:11.
* Kimmel PL. Depression in patients with chronic renal disease: what we know and what we need to know. J Psychosom Res 2002; 53:951.
* Kimmel PL, Peterson RA. Depression in end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: tools, correlates, outcomes, and needs. Semin Dial 2005; 18:91.
* Schane RE, Walter LC, Dinno A, et al. Prevalence and risk factors for depressive symptoms in persons with chronic obstructive pulmonary disease. J Gen Intern Med 2008; 23:1757.
* Cukor D, Cohen SD, Peterson RA, Kimmel PL. Psychosocial aspects of chronic disease: ESRD as a paradigmatic illness. J Am Soc Nephrol 2007; 18:3042.
* Egede LE. Major depression in individuals with chronic medical disorders: prevalence, correlates and association with health resource utilization, lost productivity and functional disability. Gen Hosp Psychiatry 2007; 29:409.
* Gill TM, Gahbauer EA, Han L, Allore HG. Trajectories of disability in the last year of life. N Engl J Med 2010; 362:1173.
* Muskin PR. The request to die: role for a psychodynamic perspective on physician-assisted suicide. JAMA 1998; 279:323.
* Skotzko CE, Krichten C, Zietowski G, et al. Depression is common and precludes accurate assessment of functional status in elderly patients with congestive heart failure. J Card Fail 2000; 6:300.
* Fritzsche A, Clamor A, von Leupoldt A. Effects of medical and psychological treatment of depression in patients with COPD--a review. Respir Med 2011; 105:1422.
* Choudhuri AH. Palliative care for patients with chronic obstructive pulmonary disease: current perspectives. Indian J Palliat Care 2012; 18:6.
* Spencer R, Nilsson M, Wright A, et al. Anxiety disorders in advanced cancer patients: correlates and predictors of end-of-life outcomes. Cancer 2010; 116:1810.
* Candy B, Jackson KC, Jones L, et al. Drug therapy for symptoms associated with anxiety in adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10:CD004596.
* Gross R, Olfson M, Gameroff M, et al. Borderline personality disorder in primary care. Arch Intern Med 2002; 162:53.
* Groves JE. Management of the borderline patient on a medical or surgical ward: the psychiatric consultant's role. Int J Psychiatry Med 1975; 6:337.
* Groves JE. Violence and sociopathy in the general hospital: Psychotic and borderline patients on medical and surgical wards. In: The MGH Handbook of Liaison Psychiatry, Hackett TP, Cassem NH (Eds), CV Mosby, St. Louis 1967.
* Hacket TP, Cassem NH. Psychological reactions to life-threatening illness. In: Psychological aspects of stress, Abrahm H (Ed), CC Thomas, Springfield, IL 1970.
* Burnham DL. The special-problem patient: victim or agent of splitting? Psychiatry 1966; 29:105.
* Paterniti DA, Fancher TL, Cipri CS, et al. Getting to "no": strategies primary care physicians use to deny patient requests. Arch Intern Med 2010; 170:381.
* Adler G. Helplessness in the helpers. Br J Med Psychol 1972; 45:315.
* Haas LJ, Leiser JP, Magill MK, Sanyer ON. Management of the difficult patient. Am Fam Physician 2005; 72:2063.
* An PG, Rabatin JS, Manwell LB, et al. Burden of difficult encounters in primary care: data from the minimizing error, maximizing outcomes study. Arch Intern Med 2009; 169:410.
* Breaking the Cycle: How to Turn Conflict Into Collaboration When You and Your Patients Disagree, Blackall GF, Simms S, Green MJ (Eds), American College of Physicians, 2009.
* Field Guide to the Difficult Patient Interview, Platt FW, Gordon GH (Eds), Lippincott, Williams, & Wilkins 2004.
* Chow E, Connolly R, Wong R, et al. Use of the CAGE questionnaire for screening problem drinking in an out-patient palliative radiotherapy clinic. J Pain Symptom Manage 2001; 21:491.
* Bruera E, Neumann C, Brenneis C, Quan H. Frequency of symptom distress and poor prognostic indicators in palliative cancer patients admitted to a tertiary palliative care unit, hospices, and acute care hospitals. J Palliat Care 2000; 16:16.
* Kwon JH, Tanco K, Park JC, et al. Frequency, Predictors, and Medical Record Documentation of Chemical Coping Among Advanced Cancer Patients. Oncologist 2015; 20:692.
* Passik SD, Portenoy RK, Ricketts PL. Substance abuse issues in cancer patients. Part 1: Prevalence and diagnosis. Oncology (Williston Park) 1998; 12:517.
* Massie MJ, Holland J, Glass E. Delirium in terminally ill cancer patients. Am J Psychiatry 1983; 140:1048.
* Minagawa H, Uchitomi Y, Yamawaki S, Ishitani K. Psychiatric morbidity in terminally ill cancer patients. A prospective study. Cancer 1996; 78:1131.
* Breitbart W, Bruera E, Chochinov H, Lynch M. Neuropsychiatric syndromes and psychological symptoms in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1995; 10:131.
* Nicholas LM, Lindsey BA. Delirium presenting with symptoms of depression. Psychosomatics 1995; 36:471.
* Wright, AA, et al. Medical care and emotional distress associated with advanced cancer patients' end-of-life discussions with their physicians (abstract #6505). J Clin Oncol 2008; 26:6505.
* Weeks JC, Catalano PJ, Cronin A, et al. Patients' expectations about effects of chemotherapy for advanced cancer. N Engl J Med 2012; 367:1616.
* Davison SN. End-of-life care preferences and needs: perceptions of patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:195.
* Holley JL. Palliative care in end-stage renal disease: illness trajectories, communication, and hospice use. Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14:402.
* Curtis JR. Palliative and end-of-life care for patients with severe COPD. Eur Respir J 2008; 32:796.
* Knauft E, Nielsen EL, Engelberg RA, et al. Barriers and facilitators to end-of-life care communication for patients with COPD. Chest 2005; 127:2188.
* Hupcey JE, Penrod J, Fenstermacher K. Review article: a model of palliative care for heart failure. Am J Hosp Palliat Care 2009; 26:399.
* Howlett J, Morin L, Fortin M, et al. End-of-life planning in heart failure: it should be the end of the beginning. Can J Cardiol 2010; 26:135.
* Wotton K, Borbasi S, Redden M. When all else has failed: Nurses' perception of factors influencing palliative care for patients with end-stage heart failure. J Cardiovasc Nurs 2005; 20:18.
* Heffner JE, Barbieri C. End-of-life care preferences of patients enrolled in cardiovascular rehabilitation programs. Chest 2000; 117:1474.
* Parry R, Land V, Seymour J. How to communicate with patients about future illness progression and end of life: a systematic review. BMJ Support Palliat Care 2014; 4:331.
* Bernacki RE, Block SD, American College of Physicians High Value Care Task Force. Communication about serious illness care goals: a review and synthesis of best practices. JAMA Intern Med 2014; 174:1994.
* Weisman AD. Appropriate death and the hospice program. Hosp J 1988; 4:65.
* Wright AA, Zhang B, Ray A, et al. Associations between end-of-life discussions, patient mental health, medical care near death, and caregiver bereavement adjustment. JAMA 2008; 300:1665.
* Mack JW, Cronin A, Taback N, et al. End-of-life care discussions among patients with advanced cancer: a cohort study. Ann Intern Med 2012; 156:204.
* Mack JW, Cronin A, Keating NL, et al. Associations between end-of-life discussion characteristics and care received near death: a prospective cohort study. J Clin Oncol 2012; 30:4387.Topic 2195 Version 35.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🧩 Шизофрения и психотический спектр]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Психосоциальные факторы при внезапной остановке сердца]]

  - [[Психоз у взрослых — эпидемиология, клинические про]]